Tiêu đề
Tiến triển ở mắt mắc glôcôm tiền thị trường có và không có mất vi mạch
Tóm tắt
Nghiên cứu này cho thấy mắt mắc glôcôm tiền thị trường và có mất vi mạch (microvasculature dropout, MvD) tại thời điểm ban đầu bị giảm mật độ mao mạch nhanh hơn và có khả năng cao hơn xuất hiện tổn thương thị trường theo thời gian, gợi ý rằng đánh giá vi mạch có thể giúp dự đoán tiến triển glôcôm.
Bối cảnh
Glôcôm là một bệnh mắt mạn tính gây tổn thương dây thần kinh thị giác và có thể dẫn đến mất thị lực không hồi phục. Ở nhiều bệnh nhân, tổn thương cấu trúc ở dây thần kinh thị giác và lớp sợi thần kinh võng mạc xuất hiện trước khi xét nghiệm thị trường chuẩn cho thấy bất thường rõ ràng. Giai đoạn sớm này thường được gọi là glôcôm tiền thị trường, hay PPG (preperimetric glaucoma). Người bệnh PPG đã có gai thị mang hình ảnh gợi ý glôcôm, nhưng thị trường vẫn bình thường trên các lần kiểm tra lặp lại.
Vì tiến triển glôcôm có thể chậm và khó phát hiện sớm, các bác sĩ lâm sàng ngày càng dựa vào các công cụ chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp kết hợp quang học, hay OCT (optical coherence tomography), và chụp mạch OCT, hay OCTA (OCT angiography). OCT đo độ dày của các cấu trúc võng mạc, bao gồm lớp sợi thần kinh võng mạc quanh đĩa thị, hay cpRNFL (circumpapillary retinal nerve fiber layer). Trong khi đó, OCTA đánh giá dòng máu trong hệ vi mạch võng mạc và quanh đĩa thị, đồng thời có thể ước tính mật độ mao mạch quanh đĩa thị, hay cpCD (circumpapillary capillary density).
Một đặc điểm OCTA được quan tâm là mất vi mạch, viết tắt là MvD. MvD chỉ một vùng khu trú nơi tưới máu vi mạch dường như vắng mặt hoặc giảm rõ rệt, thường quanh đầu dây thần kinh thị giác. Nghiên cứu trước đây cho thấy MvD có thể liên quan đến mức độ nặng của glôcôm, nhưng giá trị của nó trong dự đoán tiến triển trong tương lai ở bệnh nhân glôcôm tiền thị trường vẫn chưa thật rõ ràng.
Vì sao nghiên cứu này quan trọng
Một thách thức lớn trong chăm sóc glôcôm là xác định bệnh nhân nào có nguy cơ cao nhất đối với tổn thương trong tương lai và do đó cần theo dõi chặt chẽ hơn hoặc điều trị sớm hơn. Nếu một dấu hiệu như MvD tại thời điểm ban đầu có thể xác định đáng tin cậy những bệnh nhân có khả năng tiến triển cao hơn, điều đó có thể giúp bác sĩ nhãn khoa cá thể hóa khoảng cách tái khám và quyết định điều trị.
Nghiên cứu này xem xét liệu mắt mắc PPG và có MvD tại thời điểm ban đầu có nhiều khả năng xuất hiện mất cấu trúc, mất mạch máu và suy giảm thị trường về sau hơn so với mắt không có MvD hay không.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Đây là phân tích dưới nhóm từ dữ liệu của một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. Các nhà nghiên cứu theo dõi 93 mắt của 70 người tham gia có hình ảnh gai thị gợi ý glôcôm nhưng không có khiếm khuyết thị trường lặp lại được lúc khởi đầu nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình là 4,9 năm, đủ dài để quan sát những thay đổi có ý nghĩa ở nhiều bệnh nhân glôcôm.
Tất cả các mắt đều được theo dõi bằng ba xét nghiệm chính:
1. OCT để đánh giá độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc, đặc biệt là cpRNFL.
2. OCTA để đo mật độ mao mạch quanh đĩa thị, đặc biệt là cpCD.
3. Xét nghiệm thị trường để phát hiện suy giảm chức năng mới xuất hiện.
Tại thời điểm ban đầu, các mắt được chia thành hai nhóm dựa trên việc có hay không có mất vi mạch. Sau đó, các nhà nghiên cứu sử dụng mô hình hiệu ứng hỗn hợp, một phương pháp thống kê phù hợp cho các phép đo lặp lại theo thời gian, để xác định các yếu tố liên quan đến tiến triển.
Kết quả chính
Tuổi trung bình của người tham gia là 67,7 tuổi. Trong số 93 mắt được nghiên cứu, 32 mắt có MvD tại thời điểm ban đầu và 61 mắt không có.
Kết quả chính là những mắt có MvD ban đầu mất mật độ mao mạch nhanh hơn những mắt không có MvD. Cụ thể, mức giảm cpCD là -0,88% mỗi năm ở mắt có MvD so với -0,23% mỗi năm ở mắt không có MvD. Sự khác biệt này cho thấy mất vi mạch tại thời điểm ban đầu là một dấu ấn của tình trạng suy giảm vi mạch đang tiếp diễn trong PPG.
Trong phân tích đa biến, vốn điều chỉnh các yếu tố liên quan khác, sự hiện diện của MvD vẫn độc lập liên quan với mất cpCD nhanh hơn. Tốc độ giảm bổ sung ước tính là -0,63% mỗi năm, và kết quả này có ý nghĩa thống kê rất cao.
Ngược lại, MvD tại thời điểm ban đầu không liên quan đến sự mỏng đi nhanh hơn của cpRNFL. Mức thay đổi cpRNFL là 0,03 µm mỗi năm, không có ý nghĩa thống kê. Phát hiện này gợi ý rằng thay đổi mạch máu có thể nhạy hơn so với mỏng cấu trúc ở một số mắt glôcôm giai đoạn sớm, hoặc bất thường mạch máu có thể xuất hiện trước khi có thể đo được mất lớp sợi thần kinh ở một số bệnh nhân.
Đáng chú ý, những mắt có MvD ban đầu cũng có khả năng cao hơn nhiều trong việc xuất hiện mất thị trường trong thời gian theo dõi. Tổn thương thị trường xảy ra ở 62,5% số mắt có MvD, so với 26,2% số mắt không có MvD. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê và có ý nghĩa lâm sàng.
Ý nghĩa của kết quả
Những phát hiện này ủng hộ quan điểm rằng bất thường vi mạch không chỉ là hiện tượng đi kèm trong glôcôm. Thay vào đó, MvD có thể phản ánh một quá trình sinh học quan trọng liên quan đến tiến triển bệnh. Về mặt thực hành, một mắt mắc PPG và có MvD phát hiện được có thể có nguy cơ suy giảm chức năng trong tương lai cao hơn, ngay cả khi thị trường chuẩn tại thời điểm ban đầu vẫn bình thường.
Nghiên cứu cũng gợi ý rằng các chỉ số mạch máu dựa trên OCTA có thể cung cấp thêm thông tin ngoài các phép đo cấu trúc thông thường. Trong khi độ dày cpRNFL vẫn là một dấu ấn quan trọng trong chăm sóc glôcôm, mật độ mao mạch có thể cho thấy nguy cơ sớm hơn ở một số bệnh nhân, đặc biệt là những người ở giai đoạn tiền thị trường.
Việc không ghi nhận mối liên quan có ý nghĩa giữa MvD và mất cpRNFL cũng là một điểm đáng chú ý. Điều này có thể có nghĩa là mất vi mạch có thể xuất hiện trước khi tình trạng mỏng lớp sợi thần kinh trở nên đo được rõ ràng, hoặc thay đổi cpRNFL cần thời gian theo dõi dài hơn mới phát hiện được. Một khả năng khác là thay đổi cấu trúc và mạch máu không tiến triển hoàn toàn giống nhau ở mọi mắt.
Ý nghĩa lâm sàng
Đối với các chuyên gia chăm sóc mắt, nghiên cứu này ủng hộ việc tích hợp OCTA vào đánh giá bệnh nhân glôcôm giai đoạn sớm hoặc có biến đổi nghi ngờ ở dây thần kinh thị giác. Nếu MvD hiện diện tại thời điểm ban đầu, bác sĩ có thể xem bệnh nhân là có nguy cơ tiến triển cao hơn và có thể lựa chọn:
1. Tái khám thường xuyên hơn
2. Theo dõi thị trường chặt chẽ hơn
3. Lặp lại chẩn đoán hình ảnh bằng OCT và OCTA
4. Thảo luận sớm hơn về các lựa chọn điều trị, bao gồm hạ nhãn áp nếu phù hợp về mặt lâm sàng
Cần lưu ý rằng nghiên cứu này không chứng minh MvD gây ra tiến triển glôcôm. Thay vào đó, nghiên cứu cho thấy MvD là một yếu tố dự báo hoặc dấu ấn nguy cơ hữu ích. Trong thực hành lâm sàng, quyết định vẫn cần dựa trên toàn bộ bức tranh, bao gồm hình dạng dây thần kinh thị giác, nhãn áp, độ dày giác mạc, tiền sử gia đình, tuổi và kiểu biến đổi cấu trúc theo thời gian.
Vị trí của nghiên cứu này trong chăm sóc glôcôm
Quản lý glôcôm ngày càng chuyển sang phân tầng nguy cơ. Không phải mọi bệnh nhân PPG đều tiến triển với cùng tốc độ, và một số người có thể ổn định trong nhiều năm. Một dấu ấn sinh học như MvD có thể giúp xác định những mắt cần được chú ý nhiều hơn.
Điều này đặc biệt có ý nghĩa vì mất thị trường có thể xuất hiện muộn. Đến khi đo thị trường chuẩn phát hiện được khiếm khuyết, tổn thương đáng kể ở dây thần kinh thị giác có thể đã xảy ra. Các công cụ có khả năng nhận diện sớm những mắt nguy cơ cao hơn có thể cải thiện việc bảo tồn thị lực lâu dài.
Nghiên cứu cũng nhấn mạnh một khái niệm quan trọng trong glôcôm: đánh giá cấu trúc, mạch máu và chức năng đều cung cấp những mảnh ghép khác nhau của bức tranh bệnh. Việc kết hợp chúng có thể giúp chăm sóc cá thể hóa tốt hơn so với chỉ dựa vào một xét nghiệm duy nhất.
Hạn chế
Giống như bất kỳ nghiên cứu nào, vẫn có những hạn chế cần lưu ý. Đây là phân tích dưới nhóm chứ không phải thử nghiệm ngẫu nhiên, vì vậy chỉ có thể cho thấy mối liên quan chứ không chứng minh được quan hệ nhân quả chắc chắn. Cỡ mẫu còn khiêm tốn, và kết quả có thể không áp dụng giống nhau cho mọi quần thể glôcôm hoặc mọi nền tảng chẩn đoán hình ảnh.
Ngoài ra, phát hiện MvD phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh và cách diễn giải. Các hệ thống OCTA và phương pháp phân tích khác nhau có thể cho kết quả hơi khác nhau. Tính tái lập lâu dài và việc chuẩn hóa vẫn là những vấn đề quan trọng trước khi áp dụng rộng rãi trong lâm sàng.
Kết luận ngắn gọn
Trong glôcôm tiền thị trường, MvD tại thời điểm ban đầu dường như xác định những mắt có nguy cơ cao hơn đối với mất mật độ mao mạch nhanh hơn và tổn thương thị trường trong tương lai. Mặc dù không dự đoán được sự mỏng đi của lớp sợi thần kinh võng mạc trong nghiên cứu này, MvD vẫn có thể là một dấu ấn nguy cơ có giá trị đối với tiến triển glôcôm.
Đối với bác sĩ lâm sàng, đánh giá MvD có thể giúp định hướng mức độ theo dõi bệnh nhân PPG. Đối với người bệnh, nghiên cứu nhấn mạnh vì sao chẩn đoán hình ảnh sớm và theo dõi định kỳ lại quan trọng ngay cả khi thị trường vẫn còn bình thường.
Tài liệu tham khảo
Hashemi SM, Nishida T, Moghimi S, Soltani G, Pereira AO, Micheletti E, Mittal R, Zangwill LM, Weinreb RN. Progression in Preperimetric Glaucoma Eyes with and Without Microvasculature Dropout. American Journal of Ophthalmology. 2026-05-28. PMID: 42214583.