Tiền phục hồi chức năng có thể giảm biến chứng sau phẫu thuật hợp nhất cột sống ở người cao tuổi không? Thử nghiệm ngẫu nhiên mới gợi ý điều gì

Điểm nổi bật

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm ở người từ 75 tuổi trở lên được phẫu thuật hợp nhất cột sống theo kế hoạch, chương trình tiền phục hồi chức năng đa mô thức kéo dài 4 tuần được bổ sung vào Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) có liên quan đến ít biến chứng sau mổ trong vòng 90 ngày hơn so với ERAS đơn thuần.

Gánh nặng biến chứng tuyệt đối vẫn còn cao ở cả hai nhóm, cho thấy tình trạng dễ tổn thương sinh lý vẫn tồn tại ở người rất cao tuổi mặc dù các đường chăm sóc chu phẫu đã được tối ưu hóa.

Can thiệp này kết hợp tập luyện có giám sát, tối ưu hóa dinh dưỡng và hỗ trợ tâm lý, gợi ý rằng cách tiếp cận đa thành phần có thể hiệu quả hơn các can thiệp trước phẫu thuật chỉ tác động vào một lĩnh vực đơn lẻ.

Do người tham gia và bác sĩ lâm sàng không được làm mù, đồng thời nghiên cứu được thực hiện tại các bệnh viện tuyến cuối ở Trung Quốc, việc triển khai ở các hệ thống khác sẽ cần đánh giá thận trọng về nguồn lực tại chỗ, lựa chọn người bệnh và tính khả thi.

Bối cảnh lâm sàng và nhu cầu chưa được đáp ứng

Phẫu thuật hợp nhất cột sống theo kế hoạch có thể cải thiện đau, độ vững và chức năng ở một số người bệnh được lựa chọn, nhưng đây cũng là một gánh nặng sinh lý lớn. Người cao tuổi thường bước vào phẫu thuật với dự trữ tim phổi giảm, sarcopenia, yếu, nguy cơ suy dinh dưỡng, giảm khả năng vận động và gánh nặng bệnh kèm nền cao hơn. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ như nhiễm trùng, lú lẫn sảng, biến cố phổi, bất động kéo dài và hồi phục chậm.

Enhanced Recovery After Surgery, hay ERAS, đã cải thiện kết cục chu phẫu trong nhiều lĩnh vực phẫu thuật bằng cách chuẩn hóa các thực hành dựa trên bằng chứng về giảm đau, vận động sớm, quản lý dịch và dinh dưỡng. Tuy nhiên, ERAS chủ yếu là một hệ thống chăm sóc chu phẫu, không phải là chương trình được thiết kế để cải thiện dự trữ sinh lý trước mổ. Khoảng trống này đã thúc đẩy sự quan tâm đến tiền phục hồi chức năng: các can thiệp có cấu trúc được thực hiện trước phẫu thuật nhằm tăng cường sức bền về thể chất, dinh dưỡng và tâm lý.

Đối với người cao tuổi, sức hấp dẫn của tiền phục hồi chức năng là khá rõ ràng. Nếu người bệnh bước vào phẫu thuật với thể lực tốt hơn, dinh dưỡng tốt hơn và chuẩn bị tâm lý tốt hơn, quá trình hồi phục sau mổ có thể thuận lợi hơn và nguy cơ biến chứng có thể giảm xuống. Thách thức nằm ở việc chứng minh rằng những lợi ích này là có thật, có ý nghĩa lâm sàng và có thể mở rộng trong thực hành thường quy.

Thiết kế nghiên cứu và can thiệp

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm, mở nhãn, che giấu người đánh giá, theo tỷ lệ 1:1 này đánh giá liệu tiền phục hồi chức năng đa mô thức cộng ERAS, được gọi là PREERAS, có làm giảm biến chứng sau mổ trong 90 ngày so với ERAS đơn thuần hay không. Nghiên cứu tuyển chọn người lớn từ 75 tuổi trở lên, được phẫu thuật hợp nhất cột sống theo kế hoạch tại 3 bệnh viện tuyến cuối ở Trung Quốc trong giai đoạn từ tháng 5 năm 2024 đến tháng 5 năm 2025. Thử nghiệm được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã NCT06140797.

Trong số 312 bệnh nhân được đánh giá đủ điều kiện, 164 người được phân ngẫu nhiên. Phân tích cuối cùng bao gồm 159 bệnh nhân, với tuổi trung bình là 78,7 tuổi và 59% là nữ. Can thiệp là một chương trình tiền phục hồi chức năng kéo dài 4 tuần, xây dựng trên mô hình chăm sóc đa mô thức dựa vào Vivifrail. Vivifrail là một cách tiếp cận vận động đa thành phần nhằm điều chỉnh cường độ tập theo năng lực chức năng ở người cao tuổi. Trong thử nghiệm này, chương trình tích hợp các buổi tập nhóm có giám sát, bài tập đa thành phần, tối ưu hóa dinh dưỡng và can thiệp tâm lý.

Nhóm so sánh là ERAS đơn thuần. Tiêu chí đánh giá chính là bất kỳ biến chứng nào sau mổ trong vòng 90 ngày sau phẫu thuật, với các biến cố được ghi nhận và phân độ theo hệ thống phân loại Clavien-Dindo, một khung đánh giá mức độ biến chứng phẫu thuật được sử dụng rộng rãi, phân biệt các biến cố nhẹ với các biến cố nặng hơn.

Kết quả chính

Kết quả chính có ý nghĩa lâm sàng và phù hợp theo hướng với giả thuyết của thử nghiệm. Biến chứng sau mổ xảy ra ở 59 bệnh nhân trong nhóm PREERAS, tương ứng 74,7%, so với 73 bệnh nhân trong nhóm ERAS, tương ứng 91,2%. Hiệu quả tương đối là tỷ số nguy cơ 0,80 với khoảng tin cậy 95% từ 0,67 đến 0,95, và chênh lệch nguy cơ tuyệt đối là -18,0% với khoảng tin cậy 95% từ -27,0% đến -9,0%.

Các con số này cho thấy tiền phục hồi chức năng đa mô thức đã làm giảm tỷ lệ người bệnh xuất hiện ít nhất một biến chứng khoảng một phần năm so với ERAS đơn thuần, đồng thời cũng tạo ra mức giảm tuyệt đối có ý nghĩa. Về mặt thực hành, chênh lệch tuyệt đối này hàm ý rằng cứ khoảng 6 người được điều trị thì có thể tránh được 1 người bị biến chứng, mặc dù cần diễn giải thận trọng vì bối cảnh thống kê đầy đủ, bao gồm định nghĩa chính xác và phân bố biến cố, không được trình bày trong tóm tắt.

Có một số điểm khiến kết quả này trở nên đáng chú ý. Thứ nhất, tỷ lệ biến cố ở nhóm chứng rất cao, phản ánh nguy cơ vốn có của phẫu thuật hợp nhất cột sống ở người cao tuổi và tính dễ tổn thương của quần thể này. Thứ hai, ngay cả khi đã áp dụng ERAS, tỷ lệ biến chứng vẫn còn đáng kể, cho thấy chỉ tối ưu hóa chu phẫu có thể chưa đủ đối với những người bệnh yếu hoặc hạn chế về sinh lý. Thứ ba, lợi ích xuất hiện từ một can thiệp gói thay vì một phương thức đơn lẻ, điều này có ý nghĩa lâm sàng vì người cao tuổi thường có nhiều thiếu hụt chồng lấp về vận động, dinh dưỡng và sẵn sàng tâm lý.

Mặc dù tóm tắt không cung cấp phân bố mức độ nặng của biến chứng, việc sử dụng phân độ Clavien-Dindo là rất quan trọng. Trong nghiên cứu kết cục phẫu thuật, sự khác biệt giữa các biến cố nhẹ, tự giới hạn và các biến chứng nặng cần can thiệp xâm lấn hoặc gây hại lâu dài quan trọng ít nhất ngang với tổng số biến cố. Giảm các biến cố nhẹ là hữu ích, nhưng giảm các biến chứng nặng sẽ thuyết phục hơn nhiều. Nếu không có bảng phân loại chi tiết, diễn giải lâm sàng về lợi ích vẫn chưa đầy đủ.

Diễn giải và ý nghĩa lâm sàng

Thử nghiệm này củng cố thêm bằng chứng ngày càng tăng cho thấy người bệnh phẫu thuật lớn tuổi có thể được hưởng lợi từ chuẩn bị trước mổ có mục tiêu. Tính hợp lý sinh học là mạnh mẽ. Tập luyện có thể cải thiện sức mạnh cơ, hiệu quả tim phổi và thăng bằng; tối ưu hóa dinh dưỡng có thể giải quyết thiếu hụt năng lượng-protein và hỗ trợ liền thương; còn các can thiệp tâm lý có thể cải thiện tuân thủ, giảm lo âu chu phẫu và tăng mức độ tham gia phục hồi chức năng sau mổ.

Quan trọng hơn, nghiên cứu đã thử nghiệm một chiến lược đa ngành có tính thực tiễn thay vì một can thiệp cô lập. Đây là một điểm mạnh vì người bệnh phẫu thuật hiếm khi chỉ có một yếu tố nguy cơ có thể thay đổi. Yếu ớt, sarcopenia, chán ăn, sợ phẫu thuật và mức độ hoạt động thấp thường cùng tồn tại. Do đó, mô hình tiền phục hồi chức năng theo gói phù hợp hơn với chăm sóc lão khoa so với cách tiếp cận áp dụng một khuôn mẫu chung cho mọi người.

Về mặt lâm sàng, kết quả đặt ra một câu hỏi thực hành: liệu tiền phục hồi chức năng đa mô thức có nên trở thành quy trình thường quy trước phẫu thuật hợp nhất cột sống theo kế hoạch ở người từ 75 tuổi trở lên hay không? Câu trả lời hiện chưa mang tính phổ quát, nhưng thử nghiệm này đã đưa lĩnh vực tiến gần hơn đến hướng đó. Đối với các trung tâm có sẵn nguồn lực vật lý trị liệu, dinh dưỡng và sức khỏe hành vi, khoảng 4 tuần tiền phục hồi chức năng có thể là một chiến lược khả thi để giảm bệnh suất sau mổ. Với các hệ thống có ít nguồn lực hơn, có thể cần sàng lọc cẩn thận để ưu tiên can thiệp cho những người bệnh nguy cơ cao nhất, chẳng hạn như người yếu, dự trữ chức năng thấp hoặc suy dinh dưỡng.

Hạn chế và thận trọng khi diễn giải

Mặc dù kết quả đầy hứa hẹn, một số hạn chế cần được cân nhắc để tránh diễn giải quá mức. Thử nghiệm mở nhãn, vì vậy người tham gia và bác sĩ lâm sàng đều biết phân nhóm điều trị. Thiết kế này thường khó tránh trong các nghiên cứu phục hồi chức năng, nhưng có thể gây sai lệch hiệu suất, đặc biệt đối với các kết cục phụ thuộc một phần vào cường độ chăm sóc, báo cáo hoặc ngưỡng chẩn đoán. Người đánh giá được làm mù, điều này có lợi, nhưng không loại bỏ hoàn toàn mọi sai lệch.

Tính khái quát hóa là một vấn đề khác. Nghiên cứu được thực hiện tại 3 bệnh viện tuyến cuối ở Trung Quốc, và các tác giả lưu ý rằng thời gian nằm viện dài hơn trong hệ thống y tế Trung Quốc có thể hạn chế khả năng áp dụng ở nơi khác. Các chương trình tiền phục hồi chức năng cũng tiêu tốn nhiều nguồn lực. Thành công của chúng phụ thuộc vào nhân sự được đào tạo, mức độ tuân thủ của người bệnh, sự phối hợp liên chuyên khoa và đủ thời gian trước phẫu thuật. Việc triển khai thực tế có thể khó hơn ở các bối cảnh có thời gian chờ ngắn hoặc hạ tầng phục hồi chức năng hạn chế.

Tóm tắt không mô tả các kết cục thứ cấp, chất lượng sống, hồi phục chức năng, thời gian nằm viện, tái nhập viện hoặc các biến cố bất lợi cụ thể do chương trình tiền phục hồi chức năng gây ra. Những dữ liệu này sẽ quan trọng để đánh giá toàn bộ giá trị của can thiệp. Giảm biến chứng là có giá trị, nhưng các quyết định về chính sách và áp dụng còn phụ thuộc vào gánh nặng đối với người bệnh, chi phí và tác động lên quỹ đạo hồi phục.

Cuối cùng, tất cả người tham gia đều từ 75 tuổi trở lên, đây chính xác là quần thể quan tâm nhưng cũng là một nhóm rất đặc thù. Kết quả không nên tự động được mở rộng sang người trẻ hơn, người ít yếu hơn hoặc những người được phẫu thuật chỉnh hình khác mà chưa có bằng chứng hỗ trợ.

Hàm ý đối với thực hành

Đối với bác sĩ lâm sàng, thông điệp chính là tối ưu hóa trước mổ không nên chỉ giới hạn ở việc rà soát thuốc và lập kế hoạch phẫu thuật. Ở người cao tuổi chuẩn bị cho phẫu thuật cột sống lớn, một chương trình đa mô thức kéo dài 4 tuần có cấu trúc có thể giảm đáng kể biến chứng sau mổ khi được tích hợp vào chăm sóc ERAS. Các thành phần được sử dụng ở đây — tập luyện, dinh dưỡng và chuẩn bị tâm lý — có sức hấp dẫn về mặt khái niệm vì chúng đồng thời tác động lên nhiều khía cạnh của tính dễ tổn thương.

Đối với lãnh đạo bệnh viện và hệ thống y tế, nghiên cứu gợi ý rằng đầu tư vào tiền phục hồi chức năng có thể cải thiện kết cục phẫu thuật, nhưng chỉ khi chương trình được triển khai với đủ độ trung thành và mức độ tiếp nhận của người bệnh. Triển khai tại chỗ cần cân nhắc mô hình nhân sự, quy trình chuyển tuyến nội bộ, giáo dục người bệnh và việc liệu mức giảm biến chứng kỳ vọng có xứng đáng với nguồn lực đầu tư ban đầu hay không. Phân tích hiệu quả chi phí sẽ đặc biệt hữu ích.

Đối với nhà nghiên cứu, các bước tiếp theo đã khá rõ ràng: xác nhận hiệu quả trong các hệ thống y tế khác, xác định phân nhóm nào hưởng lợi nhiều nhất, làm rõ liệu lợi ích chủ yếu đến từ giảm biến cố nhẹ, giảm biến chứng nặng hay cả hai, và đánh giá chi phí, khả năng mở rộng cũng như các kết cục lấy người bệnh làm trung tâm. Cũng sẽ hữu ích nếu xác định thành phần nào trong gói can thiệp là thiết yếu và liệu một chương trình tiền phục hồi chức năng ngắn hơn hoặc được nhắm mục tiêu hơn có thể đạt kết quả tương tự hay không.

Kết luận

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này cung cấp bằng chứng có ý nghĩa cho thấy tiền phục hồi chức năng đa mô thức được bổ sung vào ERAS có thể làm giảm biến chứng sau mổ trong 90 ngày ở người cao tuổi trải qua phẫu thuật hợp nhất cột sống theo kế hoạch. Kết quả có ý nghĩa lâm sàng vì quần thể đích có nguy cơ cao, can thiệp về nguyên tắc là khả thi, và mức giảm biến chứng tuyệt đối là đáng kể. Đồng thời, việc triển khai sẽ phụ thuộc vào nguồn lực tại chỗ, và thiết kế mở nhãn cùng bối cảnh địa lý đòi hỏi thận trọng khi diễn giải. Nhìn chung, nghiên cứu này củng cố lập luận rằng tiền phục hồi chức năng là một chiến lược chu phẫu nghiêm túc trong phẫu thuật cột sống ở người cao tuổi.

Nguồn tài trợ và đăng ký thử nghiệm

Nguồn tài trợ chính: Capital’s Funds for Health Improvement and Research.

ClinicalTrials.gov: NCT06140797.

Tài liệu tham khảo

Wang S, Wang P, Li J, Han D, Zhao Y, Zhang Y, Li Z, Du Y, Briggs N, Wang Y, Wang W, Li X, Wang Q, Diwan AD, Zhang Z, Wang T, Yang Y, Li C, Chen X, Lu S. Multimodal Prehabilitation for Older Adults Undergoing Spinal Fusion: A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. 2026-06-16. PMID: 42296500.

Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-196.

Gillis C, Carli F. Promoting perioperative metabolic and nutritional care. Anesthesiology. 2015;123(6):1455-1472.

Gillis C, Ljungqvist O, Carli F. Prehabilitation, enhanced recovery after surgery, or both? A narrative review. Br J Anaesth. 2015;115(3):313-324.