Điểm nổi bật
Các khối u vi vệ tinh không ổn định mức cao/thiếu hụt sửa chữa bắt cặp sai (microsatellite instability-high/deficient mismatch repair, MSI-H/dMMR) chiếm 5,1% trong số 1.638 ung thư biểu mô tuyến dạ dày-thực quản được xét nghiệm tại đoàn hệ đơn trung tâm này.
Điều trị dựa trên thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch tạo ra hoạt tính cao ở bệnh dMMR, với đáp ứng khách quan tốt nhất đạt 61,5% ở các trường hợp di căn có thể đánh giá và pCR/cCR đạt 52,2% ở các trường hợp tại chỗ-khu vực có thể đánh giá.
Ở bệnh tại chỗ-khu vực, một số bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn bền vững mà không cần phẫu thuật, qua đó hỗ trợ khả năng quản lý không phẫu thuật ở những người đáp ứng được lựa chọn cẩn thận.
Hội chứng Lynch gặp nhiều hơn ở nhóm đáp ứng, trong khi biểu hiện HER2, điểm kết hợp dương tính PD-L1 (PD-L1 combined positive score, CPS) và CLDN18.2 không phân biệt rõ giữa người đáp ứng và không đáp ứng.
Bối cảnh lâm sàng và gánh nặng bệnh
Ung thư biểu mô tuyến dạ dày-thực quản (gastroesophageal adenocarcinoma, GEA), bao gồm các ung thư của dạ dày, vùng nối dạ dày-thực quản và đoạn dưới thực quản có mô học tuyến, vẫn là một nguyên nhân lớn gây bệnh tật và tử vong liên quan đến ung thư. Ngay cả khi đã có tiến bộ trong hóa trị chu phẫu, phẫu thuật và điều trị đích, kết cục vẫn biến thiên đáng kể theo phân nhóm phân tử. Một trong những dấu ấn sinh học quan trọng nhất về mặt lâm sàng là thiếu hụt sửa chữa bắt cặp sai (dMMR), thường biểu hiện dưới dạng trạng thái MSI-H. Các khối u này tạo ra gánh nặng neoantigen cao và do đó có nhiều khả năng đáp ứng với ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibition, ICI).
Mặc dù MSI-H/dMMR đã được xác lập là một dấu ấn sinh học dự đoán đáp ứng ở nhiều loại u đặc, bằng chứng trong GEA vẫn chưa toàn diện như ở ung thư đại trực tràng. Khoảng trống này có ý nghĩa vì quyết định điều trị giữa bệnh di căn và bệnh tại chỗ-khu vực khác nhau đáng kể. Ở bệnh di căn, miễn dịch trị liệu có thể kéo dài sống còn và trì hoãn việc tiếp xúc với hóa trị. Ở bệnh tại chỗ-khu vực, một đáp ứng sâu có thể cho phép các chiến lược bảo tồn cơ quan, bao gồm theo dõi thay vì phẫu thuật ngay lập tức. Tuy nhiên, độ bền của các đáp ứng như vậy và đặc điểm của những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhất vẫn chưa được xác định đầy đủ.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này được thực hiện tại một trung tâm ung bướu tuyến cuối ở Texas từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 8 năm 2025. Trong số 3.316 bệnh nhân được chẩn đoán GEA, có 1.638 người được xét nghiệm MSI và được đưa vào phân tích. Nghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân có khối u dMMR và mô tả các đường điều trị cũng như kết cục sau liệu pháp dựa trên ICI.
Các phác đồ ICI chính là nivolumab phối hợp ipilimumab hoặc pembrolizumab. Các kết cục bao gồm tỷ lệ mắc dMMR, sống còn toàn bộ, đáp ứng khách quan tốt nhất, đáp ứng hoàn toàn lâm sàng hoặc bệnh học (cCR/pCR), và các yếu tố lâm sàng – bệnh học liên quan đến đáp ứng. Nghiên cứu cũng xem xét việc bệnh nhân có được phẫu thuật với mục đích triệt căn, có tiếp tục theo dõi tích cực hay không, hoặc có tái phát hay tử vong sau khi đạt đáp ứng hoàn toàn.
Vì đây là nghiên cứu quan sát, lựa chọn điều trị không được ngẫu nhiên hóa. Do đó, các phát hiện nên được diễn giải tốt nhất như dữ liệu hiệu quả trong thực hành thực tế, thay vì bằng chứng về hiệu quả so sánh giữa các phác đồ miễn dịch trị liệu hoặc giữa phẫu thuật và quản lý không phẫu thuật.
Kết quả chính
Trong số 1.638 bệnh nhân được xét nghiệm, có 83 trường hợp có khối u dMMR, tương ứng 5,1% của đoàn hệ. Tuổi trung bình là 62,5 và 73,5% là nam. Trong 83 trường hợp dMMR, có 34 bệnh di căn và 49 bệnh tại chỗ-khu vực. Sự phân bố này có ý nghĩa lâm sàng vì mục tiêu điều trị dự kiến khác nhau rõ rệt giữa hai bối cảnh này.
Sống còn toàn bộ cải thiện đáng kể ở bệnh dMMR so với bệnh còn nguyên vẹn sửa chữa bắt cặp sai (proficient mismatch repair, pMMR). Ở bệnh nhân có khối u dMMR, tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm là 84,7% khi có phẫu thuật với mục đích triệt căn và 68,5% khi không có phẫu thuật với mục đích triệt căn. Để so sánh, ở bệnh nhân có khối u pMMR, tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm là 72,3% khi có phẫu thuật với mục đích triệt căn và 32,3% khi không có phẫu thuật với mục đích triệt căn. Mặc dù bản tóm tắt không cung cấp hazard ratio hoặc khoảng tin cậy, sự phân tách về sống còn cho thấy mạnh mẽ rằng sinh học dMMR xác định một phân nhóm có độ nhạy điều trị thuận lợi và kiểm soát bệnh dài hạn tốt hơn, đặc biệt khi điều trị tại chỗ được tích hợp phù hợp.
Đáp ứng với liệu pháp dựa trên ICI rất ấn tượng. Ở nhóm dMMR di căn, 30 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ dựa trên ICI, và 26 người có thể đánh giá đáp ứng khách quan tốt nhất; 16 trong số 26 bệnh nhân này, tức 61,5%, đạt đáp ứng khách quan tốt nhất. Đây là một tín hiệu hoạt tính mạnh ở bệnh tiến triển. Ở nhóm dMMR tại chỗ-khu vực, 25 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ dựa trên ICI, và 23 người có thể đánh giá; 12 trong số 23 bệnh nhân, tức 52,2%, đạt pCR/cCR, đáp ứng định nghĩa về nhạy cảm với ICI của nghiên cứu. Các tỷ lệ đáp ứng này đáng chú ý vì những đáp ứng sâu là hiếm gặp ở GEA không được chọn lọc, và ủng hộ vai trò của xét nghiệm MSI trong việc làm giàu quần thể có sinh học thuận lợi.
Nhóm bệnh tại chỗ-khu vực đặc biệt có ý nghĩa thực hành. Trong số 25 bệnh nhân tại chỗ-khu vực được điều trị bằng ICI, 10 người tiến hành phẫu thuật. Cả 10 trường hợp đều đạt cắt bỏ R0, nghĩa là không còn mô u vi thể ở rìa phẫu thuật. Ba trong số 10 bệnh nhân này, tức 30%, có pCR. Trong số các bệnh nhân còn lại, 9 người đạt cCR và được chuyển sang theo dõi tích cực thay vì phẫu thuật ngay lập tức. Phát hiện này đặc biệt quan trọng vì nó gợi ý rằng một số bệnh nhân GEA dMMR tại chỗ-khu vực có thể tránh được biến chứng của phẫu thuật cắt thực quản hoặc cắt dạ dày nếu đáp ứng hoàn toàn bền vững được xác nhận về mặt lâm sàng và hình ảnh học.
Tính bền vững của đáp ứng cũng rất quan trọng. Những bệnh nhân đạt cCR hoặc pCR đã đạt được điều này sau thời gian tiếp xúc tương đối ngắn với ICI: 2 đến 4 chu kỳ nivolumab phối hợp ipilimumab hoặc 6 đến 12 chu kỳ pembrolizumab. Với thời gian theo dõi trung vị sau cCR hoặc pCR là 26,0 tháng, không có trường hợp nào tái phát hoặc tử vong. Mặc dù thời gian theo dõi vẫn còn khiêm tốn và cỡ mẫu nhỏ, đây là một tín hiệu bền vững có ý nghĩa lâm sàng và cho thấy không nên xem các đáp ứng hoàn toàn này chỉ là hiện tượng hình ảnh học thoáng qua.
Nghiên cứu cũng khảo sát các dấu ấn sinh học tiềm năng khác ngoài tình trạng MSI. Những người có đáp ứng và không đáp ứng với ICI không khác biệt có ý nghĩa về biểu hiện ERBB2 (HER2), điểm CPS của PD-L1, hoặc CLDN18.2. Ngược lại, hội chứng Lynch gặp nhiều hơn ở nhóm đáp ứng. Điều này có cơ sở sinh học hợp lý, vì khiếm khuyết sửa chữa bắt cặp sai ở dòng mầm có thể tạo ra các khối u có tính sinh miễn dịch mạnh. Tuy nhiên, kết quả này nên được xem là gợi ý giả thuyết hơn là kết luận dứt khoát, vì số lượng bệnh nhân hạn chế và việc xác định dấu ấn sinh học có thể không đồng nhất.
Diễn giải lâm sàng và bình luận chuyên gia
Nghiên cứu này củng cố một điểm thực hành then chốt: MSI-H/dMMR là một trong những dấu ấn sinh học có giá trị ứng dụng cao nhất trong GEA. Các tỷ lệ đáp ứng quan sát được ở đây thuận lợi hơn so với kết cục lịch sử của hóa trị đơn thuần, đặc biệt ở bệnh tại chỗ-khu vực, nơi khả năng chữa khỏi làm tăng mức độ quan trọng của việc lựa chọn người đáp ứng. Dữ liệu cũng ủng hộ việc xét nghiệm MSI/dMMR thường quy sớm trong quy trình chẩn đoán để điều trị có thể được cá thể hóa trước khi bệnh nhân nhận các liệu pháp không hiệu quả hoặc phải trải qua phẫu thuật có thể tránh được.
Đối với bệnh di căn, các phát hiện ủng hộ việc tiếp tục sử dụng liệu pháp dựa trên ICI như một nền tảng điều trị quan trọng trong GEA dMMR. Đối với bệnh tại chỗ-khu vực, nghiên cứu còn đi xa hơn khi gợi ý rằng những người đạt đáp ứng hoàn toàn có thể là ứng viên cho quản lý không phẫu thuật dưới sự theo dõi chặt chẽ. Điều này chưa phải là tiêu chuẩn phổ quát, nhưng là một khái niệm ngày càng có liên quan trong ung thư tiêu hóa, đặc biệt trong bối cảnh bảo tồn cơ quan và chất lượng sống.
Tuy nhiên, cần thận trọng. Nghiên cứu có thiết kế hồi cứu, đơn trung tâm và tương đối nhỏ, đặc biệt sau khi phân tầng theo giai đoạn bệnh và trạng thái đáp ứng. Không có so sánh ngẫu nhiên, không thể xác định nivolumab phối hợp ipilimumab có ưu thế hơn pembrolizumab hay không, hoặc liệu có thể bỏ qua phẫu thuật một cách an toàn ngoài một khuôn khổ được chọn lọc nghiêm ngặt hay không. Ngoài ra, pCR và cCR không phải là các kết cục có thể thay thế cho nhau: xác nhận bệnh học là xác định hơn, trong khi đáp ứng hoàn toàn lâm sàng phụ thuộc vào hình ảnh học, nội soi, lấy mẫu sinh thiết và đánh giá còn bệnh tồn dư hay không.
Tính khái quát hóa cũng có thể bị hạn chế bởi bối cảnh trung tâm tuyến cuối, nơi khả năng tiếp cận đội ngũ đa chuyên khoa giàu kinh nghiệm, đánh giá nội soi chuyên sâu và theo dõi kéo dài có thể vượt quá những gì có trong thực hành thường quy. Nghiên cứu cũng chưa giải quyết đầy đủ cách xử trí khi có sự không tương hợp giữa đáp ứng trên hình ảnh và bệnh vi thể còn tồn lưu, hoặc cách xác định lịch theo dõi tối ưu cho bệnh nhân được quản lý không phẫu thuật.
Dẫu vậy, công trình này có ý nghĩa lâm sàng cao vì nó đi xa hơn tỷ lệ hiện diện của dấu ấn sinh học để tiến tới các đường điều trị trong thực hành thực tế. Nó cũng nhấn mạnh một thách thức chuyển dịch quan trọng: không phải tất cả các khối u MSI-H/dMMR đều diễn tiến giống nhau. Vẫn cần các yếu tố dự báo tốt hơn để xác định bệnh nhân nào sẽ đạt đáp ứng hoàn toàn bền vững, bệnh nhân nào vẫn cần phẫu thuật dù khối u ban đầu thu nhỏ, và bệnh nhân nào sẽ hưởng lợi từ các chiến lược phối hợp.
Kết luận
Trong đoàn hệ đơn trung tâm này, ung thư biểu mô tuyến dạ dày-thực quản dMMR/MSI-H cho thấy độ nhạy cao với ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở cả bối cảnh di căn và tại chỗ-khu vực. Tính bền vững của cCR và pCR, với không có tái phát hoặc tử vong trong thời gian theo dõi, đặt ra khả năng rằng một số bệnh nhân được chọn lọc có bệnh tại chỗ-khu vực có thể tránh phẫu thuật. Những phát hiện này củng cố chỉ định xét nghiệm MSI thường quy trong GEA và ủng hộ các nghiên cứu tiền cứu nhằm xác định các chiến lược điều trị điều chỉnh theo đáp ứng, do miễn dịch trị liệu định hướng.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Bản tóm tắt không báo cáo thông tin tài trợ hoặc mã đăng ký ClinicalTrials.gov. Các chi tiết này không được cung cấp trong nguồn đã nêu.
Tài liệu tham khảo
1. Okui J, Prakash LR, Lyu HG, et al. Immunotherapy Response in Microsatellite Instability-High Gastroesophageal Adenocarcinoma. JAMA Surg. 2026;161(6):600-607.
2. Le DT, Uram JN, Wang H, et al. PD-1 Blockade in Tumors with Mismatch-Repair Deficiency. N Engl J Med. 2015;372:2509-2520.
3. Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Efficacy of Pembrolizumab in Patients With Noncolorectal MSI-H/dMMR Cancer: Results From the KEYNOTE-158 Study. J Clin Oncol. 2020;38:1-10.
4. Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone in advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma: CheckMate 649. Lancet. 2021;398:27-40.
5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Gastric Cancer and Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Current version.