Điểm nổi bật
Phẫu thuật bariatric mang lại mức giảm cân toàn thân đáng kể trong 2 năm (total body weight loss, TBWL) ở người lớn không đáp ứng hoặc không dung nạp semaglutide hoặc tirzepatide.
Phẫu thuật bắc cầu dạ dày Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) cho mức giảm cân cao hơn so với cắt dạ dày hình ống (sleeve gastrectomy, SG) ở bệnh nhân đáp ứng không đầy đủ với các thuốc này.
Hiệu quả giảm cân chịu ảnh hưởng bởi tình trạng đái tháo đường type 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM), với TBWL sau phẫu thuật nhìn chung thấp hơn ở bệnh nhân T2DM.
Các phát hiện này giúp làm rõ trình tự điều trị sau thất bại với các liệu pháp GLP-1 và chất chủ vận kép mới nổi trong quản lý béo phì.
Bối cảnh
Béo phì vẫn là một thách thức y tế công cộng toàn cầu, liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, bao gồm nguy cơ tăng lên đối với đái tháo đường type 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM), bệnh tim mạch và ung thư. Các tiến bộ trong điều trị bằng thuốc đã cải thiện kiểm soát y khoa; đáng chú ý, các chất chủ vận thụ thể peptide-1 giống glucagon (glucagon-like peptide-1 receptor agonists, GLP-1 RAs) như semaglutide, và các chất chủ vận kép trên polypeptid hướng insulin phụ thuộc glucose (glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP) và thụ thể GLP-1 như tirzepatide, cho thấy hiệu quả giảm cân mạnh. Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân xuất hiện không dung nạp do tác dụng không mong muốn hoặc đạt mức giảm cân dưới tối ưu, đặt ra câu hỏi quan trọng về chiến lược điều trị tiếp theo tối ưu. Phẫu thuật bariatric, đặc biệt là phẫu thuật bắc cầu dạ dày Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) và cắt dạ dày hình ống (sleeve gastrectomy, SG), là can thiệp hiệu quả nhất để giảm cân bền vững và cải thiện chuyển hóa ở béo phì nặng; tuy nhiên, dữ liệu về hiệu quả của phương pháp này sau khi thất bại với GLP-1 hoặc chất chủ vận kép chỉ mới được làm rõ gần đây.
Nội dung chính
Bối cảnh theo trình tự thời gian và điều trị
Việc nghiên cứu các chất chủ vận thụ thể GLP-1 trong điều trị béo phì bắt đầu từ đầu những năm 2010, với liraglutide đặt nền tảng ban đầu. Semaglutide, được phê duyệt ở liều cao hơn để kiểm soát cân nặng, và gần đây hơn là tirzepatide với hoạt tính kép trên GIP/GLP-1, đã chứng minh mức giảm cân vượt trội so với các thuốc trước đó trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials, RCTs) (Wilding et al., 2021; Frias et al., 2021). Dù vậy, các báo cáo cho thấy không dung nạp biểu hiện chủ yếu bằng tác dụng không mong muốn trên tiêu hóa ở khoảng 10–20% bệnh nhân được điều trị (Davies et al., 2021), và giảm cân không đầy đủ (thường <5–10% TBWL) vẫn được ghi nhận mặc dù tuân thủ điều trị (Khera et al., 2023). Các hướng dẫn lâm sàng hiện chưa có lộ trình rõ ràng cho những tình huống này, nhấn mạnh nhu cầu bằng chứng về các liệu pháp “cứu vãn”.
Tổng hợp bằng chứng: Phẫu thuật bariatric sau điều trị bằng GLP-1 hoặc tirzepatide
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây của Aminian et al. (2026) đã tuyển chọn 4.929 người trưởng thành có BMI ≥35 kg/m² trải qua RYGB hoặc SG tại một trung tâm chăm sóc bậc ba lớn ở Hoa Kỳ từ năm 2018 đến 2024. Bệnh nhân được phân thành ba nhóm: chưa từng tiếp xúc semaglutide/tirzepatide (nhóm đối chứng), ngừng thuốc do không dung nạp, và đáp ứng không đầy đủ dù đã sử dụng thuốc.
Trước phẫu thuật, nhóm không dung nạp ghi nhận tăng cân nhẹ (+1,4% TBWL), trong khi nhóm đáp ứng không đầy đủ có mức giảm rất ít (1,5% TBWL), cho thấy thất bại điều trị bằng thuốc. Sau phẫu thuật bariatric, TBWL sau 2 năm tăng đáng kể ở tất cả các nhóm so với trước phẫu thuật, với 27,9% và 22,7% TBWL sau RYGB, và 20,1% và 21,6% sau SG ở nhóm không dung nạp, tương ứng ở bệnh nhân không có và có T2DM. Đáng chú ý, ở nhóm đáp ứng không đầy đủ, RYGB vượt trội hơn SG (35,8% so với 14,3% TBWL ở bệnh nhân không có T2DM), với khác biệt có ý nghĩa thống kê (chênh lệch hiệu chỉnh 14,9 điểm phần trăm, KTC 95%: 13,1%–16,7%).
Ở những bệnh nhân chưa từng dùng thuốc trước đó, TBWL sau 2 năm nhìn chung cao hơn, cho thấy thất bại với thuốc trước đó không loại trừ khả năng đạt kết quả phẫu thuật tốt, nhưng có thể ảnh hưởng đến lựa chọn thủ thuật. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tác động làm giảm hiệu quả giảm cân của T2DM sau phẫu thuật, phù hợp với các tài liệu trước đây (Courcoulas et al., 2018).
Kết cục so sánh giữa RYGB và SG
Các phân tích gộp và RCT cho thấy RYGB có xu hướng tạo ra mức giảm cân toàn thân và duy trì lâu dài lớn hơn, đồng thời thuyên giảm T2DM tốt hơn so với SG (Peterli et al., 2018; Mingrone et al., 2015). Các tác dụng này có khả năng liên quan đến việc bỏ qua đoạn ruột non gần, từ đó điều hòa hormon đường ruột và acid mật, ảnh hưởng mạnh hơn đến cảm giác thèm ăn và chuyển hóa.
Nghiên cứu của Aminian et al. củng cố nhận định này, đặc biệt ở nhóm đáp ứng không đầy đủ với GLP-1/chất chủ vận kép, ủng hộ việc ưu tiên lựa chọn RYGB trong phân nhóm này để tối đa hóa tiềm năng giảm cân. Tuy nhiên, SG có hồ sơ nguy cơ thấp hơn và vẫn là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân không dung nạp và những người có nguy cơ phẫu thuật cao hơn.
Nhận định cơ chế và ý nghĩa chuyển dịch lâm sàng
Sự khác biệt về đáp ứng giữa điều trị bằng thuốc và phẫu thuật có thể được giải thích một phần bởi cơ chế khác nhau: semaglutide và tirzepatide chủ yếu ức chế cảm giác thèm ăn qua cơ chế incretin và làm chậm làm rỗng dạ dày, trong khi phẫu thuật bariatric còn làm thay đổi dòng chảy chất dinh dưỡng, tín hiệu nội tiết ruột, chuyển hóa acid mật, hệ vi sinh đường ruột và tiêu hao năng lượng.
Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp các liệu pháp dựa trên incretin có thể mang các đặc điểm sinh lý bệnh tinh tế hơn, chẳng hạn thay đổi độ nhạy thụ thể hoặc sinh lý tiêu hóa, khiến can thiệp phẫu thuật với tác động chuyển hóa rộng hơn trở thành bước tiếp theo hiệu quả.
Bình luận của chuyên gia
Quản lý béo phì đang chuyển dần sang các cách tiếp cận tích hợp đa mô thức. Các hướng dẫn của ASMBS và AACE ghi nhận điều trị bằng thuốc và phẫu thuật là bổ trợ cho nhau, đồng thời dữ liệu mới dần làm rõ vai trò của phẫu thuật sau thất bại điều trị bằng thuốc. Nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Aminian et al. cung cấp bằng chứng thực hành lâm sàng rất thuyết phục, ủng hộ phẫu thuật bariatric như một chiến lược cứu vãn khả thi và hiệu quả.
Tuy nhiên, thiết kế hồi cứu hạn chế suy luận nhân quả, và việc thực hiện tại một hệ thống y tế duy nhất có thể hạn chế tính khái quát. Ngoài ra, các yếu tố như biến số tâm lý-xã hội ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc và kết quả phẫu thuật cũng cần được xem xét. Cần có các thử nghiệm tiền cứu để tối ưu hóa trình tự điều trị và chiến lược phối hợp.
Khi tư vấn các chiến lược tăng cường điều trị sau thất bại với GLP-1 RA hoặc tirzepatide, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc sở thích của người bệnh, bệnh đồng mắc và hồ sơ nguy cơ phẫu thuật. Ưu thế của RYGB ở nhóm đáp ứng không đầy đủ cung cấp cơ sở cho lựa chọn thủ thuật, trong khi SG vẫn có lợi cho bệnh nhân không dung nạp và những người có nguy cơ phẫu thuật cao hơn.
Kết luận
Phẫu thuật bariatric, đặc biệt là RYGB, mang lại lợi ích giảm cân đáng kể và bền vững cho người lớn béo phì nặng có đáp ứng không đủ hoặc không dung nạp semaglutide hoặc tirzepatide. Bằng chứng này ủng hộ các lộ trình chăm sóc béo phì tích hợp, bao gồm lựa chọn phẫu thuật sau khi thất bại với các liệu pháp dược lý mạnh. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào xác nhận tiền cứu, các thuật toán lấy người bệnh làm trung tâm và làm rõ cơ chế đáp ứng điều trị để hoàn thiện quản lý béo phì cá thể hóa.
Tài liệu tham khảo
Aminian A, Hammad AF, Sadeghmousavi S, et al. Bariatric Surgery as a Rescue Strategy After Semaglutide or Tirzepatide. Ann Surg. 2026 Nov 3. doi:10.1097/SLA.0000000000005924. PMID: 42972633.
Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. doi:10.1056/NEJMoa2032183.
Frias JP, Nauck MA, Van J, et al. Efficacy and safety of tirzepatide once weekly versus semaglutide in patients with type 2 diabetes (SURPASS-2): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;398(10295):1811-1824. doi:10.1016/S0140-6736(21)02356-2.
Davies MJ, Bergenstal R, Bode B, et al. Efficacy of Liraglutide for Weight Loss among Patients with Type 2 Diabetes: The SCALE Diabetes Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(7):687-699.
Khera R, Murad MH, Chandar AK, et al. Association of Pharmacologic Treatments for Obesity With Weight Loss and Adverse Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2023;329(7):604-613.
Courcoulas AP, Christian NJ, Belle SH, et al. Weight change and health outcomes at 3 years after bariatric surgery among individuals with severe obesity. JAMA. 2018;319(3):241-254.
Peterli R, Wölnerhanssen BK, Peters T, et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on weight loss in patients with morbid obesity: The SM-BOSS randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(3):255-265.
Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;372(3):157-168.
