Những điểm nổi bật
Thử nghiệm TRACE-5 cung cấp bằng chứng mạnh mẽ cho việc sử dụng tenecteplase trong đột quỵ tuần hoàn sau muộn. Những điểm nổi bật bao gồm:
- Tenecteplase (0,25 mg/kg) tăng đáng kể tỷ lệ bệnh nhân đạt độc lập chức năng (mRS 0-1) sau 90 ngày so với điều trị y tế thông thường.
- Lợi ích điều trị được quan sát trong khoảng thời gian rộng lên đến 24 giờ từ khi khởi phát triệu chứng hoặc thời gian cuối cùng biết rõ.
- Hồ sơ an toàn giữa các nhóm là tương đương, không có sự gia tăng đáng kể về xuất huyết não có triệu chứng (sICH) hoặc tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.
- Kết quả hỗ trợ tenecteplase như một biện pháp can thiệp dược lý khả thi, cả như một liệu pháp độc lập và như một cầu nối để thực hiện thrombectomy mạch máu trong tắc động mạch nền (BAO).
Giới thiệu: Thách thức của Tắc động mạch nền
Tắc động mạch nền (BAO) đại diện cho một trong những dạng đột quỵ thiếu máu não nguy hiểm nhất, lịch sử liên quan đến tỷ lệ tử vong lên tới 80-90% nếu không đạt được tái thông mạch. Khác với đột quỵ tuần hoàn trước, thường biểu hiện với các thiếu hụt bán cầu rõ ràng, BAO có thể biểu hiện với một phổ rộng các triệu chứng—từ liệt dây thần kinh sọ đến hội chứng bị khóa và hôn mê—làm cho việc chẩn đoán sớm trở nên khó khăn.
Thời gian điều trị cho thrombolysis tĩnh mạch (IVT) trong đột quỵ thiếu máu não cấp tính truyền thống bị hạn chế trong 4,5 giờ. Mặc dù thrombectomy mạch máu (EVT) đã cách mạng hóa việc quản lý các tắc mạch lớn, khả năng tiếp cận của nó thường bị giới hạn ở các trung tâm đột quỵ toàn diện. Ngoài ra, bằng chứng cho IVT trong thời gian muộn (sau 4,5 giờ) hoặc đặc biệt cho BAO ít hơn so với dữ liệu về tuần hoàn trước. Thử nghiệm TRACE-5 được thiết kế để giải quyết khoảng trống quan trọng này, đánh giá xem tenecteplase, một biến thể gen của alteplase, có thể mở rộng thời gian lợi ích cho các bệnh nhân có nguy cơ cao này hay không.
Sự tiến hóa của thrombolysis: Tại sao lại là Tenecteplase?
Tenecteplase (TNK-tPA) cung cấp nhiều ưu điểm dược lý so với tiêu chuẩn vàng truyền thống, alteplase. Nó có độ đặc hiệu fibrin cao hơn, giảm thiểu sự cạn kiệt fibrinogen hệ thống và làm giảm nguy cơ biến chứng chảy máu. Ngoài ra, tenecteplase có thời gian bán thải dài hơn, cho phép tiêm một liều duy nhất thay vì truyền liên tục. Điều này khiến nó đặc biệt hấp dẫn trong môi trường khẩn cấp và cho các quy trình ‘tiêm và chuyển’ nơi cần chuyển nhanh chóng đến trung tâm có khả năng can thiệp.
Các nghiên cứu trước đó, như EXTEND-IA TNK, đã gợi ý rằng tenecteplase có thể vượt trội hơn alteplase trong việc đạt được tái thông mạch sớm trong tắc mạch lớn. Thử nghiệm TRACE-5 tiếp tục xu hướng này, nhắm mục tiêu cụ thể vào tuần hoàn sau và khoảng thời gian 24 giờ mở rộng.
Thiết kế và phương pháp của TRACE-5
TRACE-5 là một thử nghiệm đa trung tâm, triển vọng, ngẫu nhiên, mở nhãn, kết quả mù, vượt trội, giai đoạn 3 được thực hiện tại 66 trung tâm đột quỵ chuyên sâu ở Trung Quốc. Nghiên cứu nhằm mục đích cung cấp một so sánh quyết định giữa tenecteplase và điều trị y tế thông thường (SMT) trong khoảng thời gian 24 giờ.
Đối tượng bệnh nhân và tiêu chí bao gồm
Thử nghiệm đã tuyển chọn 452 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Đối tượng đủ điều kiện có đột quỵ xác nhận do BAO và nằm trong khoảng 24 giờ từ khi khởi phát triệu chứng hoặc thời gian cuối cùng biết rõ. Một tiêu chí bao gồm quan trọng là điểm thang Rankin sửa đổi (mRS) trước đột quỵ là 3 hoặc ít hơn, đảm bảo rằng dân số nghiên cứu có trạng thái chức năng cơ bản hợp lý. Bệnh nhân phải đủ điều kiện để sử dụng thrombolysis tĩnh mạch theo đánh giá của nhà nghiên cứu.
Nhóm can thiệp và đối chứng
Người tham gia được ngẫu nhiên phân chia theo tỷ lệ 1:1 để nhận một trong hai:
- Nhóm Tenecteplase: Một liều tiêm tĩnh mạch duy nhất 0,25 mg/kg (tối đa 25 mg).
- Nhóm Điều trị Y tế Thông thường (SMT): Điều này bao gồm tiêm tĩnh mạch alteplase (0,9 mg/kg, tối đa 90 mg) nếu trong khoảng 4,5 giờ, chống đông máu, hoặc liệu pháp chống tiểu cầu.
Quan trọng, cả hai nhóm đều được phép thực hiện thrombectomy mạch máu (EVT) nếu cần, phản ánh thực hành lâm sàng thực tế nơi thrombolysis thường đóng vai trò như một cầu nối đến can thiệp cơ học.
Kết quả chính và phụ
Kết quả hiệu quả chính là kết quả chức năng tốt sau 90 ngày, được định nghĩa là điểm mRS 0-1 hoặc trở lại điểm mRS trước đột quỵ (cho những người bắt đầu với điểm 2-3). Các kết quả an toàn bao gồm tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (sICH) trong 36 giờ và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 90 ngày.
Kết quả: Hiệu quả và An toàn của Tenecteplase
Từ tháng 1 năm 2024 đến tháng 6 năm 2025, thử nghiệm đã ngẫu nhiên phân chia thành công 221 bệnh nhân vào nhóm tenecteplase và 231 vào nhóm SMT. Độ tuổi trung bình là 66,4 tuổi, và khoảng 71% là nam giới. Đáng chú ý, 49% tổng số nhóm đã trải qua thrombectomy cơ học sau đó.
Kết quả chính: Độc lập chức năng
Kết quả chính đạt được ở 38% (83/221) bệnh nhân trong nhóm tenecteplase so với 29% (66/231) trong nhóm SMT. Tỷ lệ tương đối điều chỉnh (aRR) là 1,50 (95% CI 1,09-2,08, p=0,014). Điều này đại diện cho một cải thiện có ý nghĩa thống kê và lâm sàng đáng kể trong phục hồi chức năng. Sự khác biệt rủi ro tuyệt đối đề xuất rằng cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị bằng tenecteplase thay vì chăm sóc thông thường, một bệnh nhân thêm đạt được độc lập chức năng.
Hồ sơ An toàn: sICH và Tử vong
An toàn là mối quan tâm hàng đầu khi mở rộng thời gian thrombolysis. TRACE-5 chứng minh rằng tenecteplase không làm tổn hại đến sự an toàn của bệnh nhân. Xuất huyết não có triệu chứng trong 36 giờ xảy ra ở chỉ 2% (4/221) trong nhóm tenecteplase so với 3% (7/231) trong nhóm SMT (aRR 0,58, 95% CI 0,17-1,99). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 90 ngày cũng tương tự giữa các nhóm (29% so với 31%), cũng như tỷ lệ bệnh nhân có mức độ tàn tật nặng (mRS 5-6).
Phân tích Nhóm phụ và Bối cảnh Thủ thuật
Phân tích nhóm phụ sơ bộ cho thấy lợi ích của tenecteplase là nhất quán bất kể bệnh nhân có trải qua EVT sau đó hay không. Điều này đề xuất rằng tenecteplase mang lại giá trị cả như một liệu pháp độc lập ở các trung tâm không có khả năng thrombectomy và như một chất dẫn cầu có thể giúp dễ dàng hơn trong việc loại bỏ cục máu đông hoặc tái thông mạch vi mạch xa khỏi tắc mạch chính.
Giải thích Lâm sàng và Nhận xét Chuyên gia
Kết quả của TRACE-5 có khả năng thay đổi các mô hình quản lý cho đột quỵ tuần hoàn sau. Sự ngần ngại truyền thống khi sử dụng IVT trong thời gian muộn chủ yếu dựa trên nỗi sợ hãi về sự biến đổi chảy máu trong mô não bị hoại tử. Tuy nhiên, tỷ lệ sICH thấp trong TRACE-5 cho thấy tuần hoàn sau có thể linh hoạt hơn hoặc rằng hồ sơ dược lý của tenecteplase đặc biệt phù hợp cho khoảng thời gian mở rộng này.
Mở rộng Thời gian: Khả năng Sinh học
Khoảng thời gian 24 giờ cho BAO là khả năng sinh học do bản chất của tuần hoàn phụ trong hố sau. Sự hiện diện của tuần hoàn phụ mạnh mẽ có thể duy trì ‘vùng bán tối’ của mô thân não có thể cứu vãn trong thời gian dài hơn so với thường thấy trong lãnh thổ động mạch não giữa. Bằng cách cung cấp thrombolytic đặc hiệu fibrin trong khoảng thời gian này, các bác sĩ có thể cứu vãn các đường hô hấp và vận động quan trọng mà nếu không sẽ mất do hoại tử.
Hạn chế và Tính phổ quát
Mặc dù kết quả là thuyết phục, một số hạn chế phải được xem xét. Nghiên cứu được thực hiện hoàn toàn trong dân số Trung Quốc, có thể có tỷ lệ mắc bệnh xơ vữa động mạch nội sọ (ICAD) cao hơn so với dân số phương Tây. Liệu kết quả này có thể áp dụng trực tiếp cho các dân số có nhiều nguyên nhân đột quỵ do tim mạch vẫn cần được xác nhận. Ngoài ra, thiết kế mở nhãn, mặc dù được giảm thiểu bởi đánh giá kết quả mù, mang theo nguy cơ thiên lệch cố hữu trong quản lý tiền thủ thuật.
Kết luận: Một Sự thay đổi trong Quản lý Đột quỵ Tuần hoàn Sau
Thử nghiệm TRACE-5 đánh dấu một cột mốc quan trọng trong thần kinh học đột quỵ. Bằng cách chứng minh rằng tenecteplase vừa an toàn vừa hiệu quả cho tắc động mạch nền lên đến 24 giờ sau khi khởi phát, nghiên cứu cung cấp một công cụ mới mạnh mẽ cho các bác sĩ. Khi tenecteplase tiếp tục thay thế alteplase trong các quy trình đột quỵ trên toàn thế giới, bằng chứng từ TRACE-5 đề xuất rằng chúng ta nên tích cực hơn trong việc điều trị các tắc mạch tuần hoàn sau muộn.
Quỹ và Đăng ký Thử nghiệm
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Dự án Khoa học và Công nghệ Chống bệnh mãn tính không lây nhiễm quốc gia, Quỹ Khoa học Thành phố Bắc Kinh dành cho các nhà khoa học trẻ xuất sắc, Quỹ Khoa học Tự nhiên Quốc gia Trung Quốc, và Công ty Dược phẩm Recomgen Dược phẩm Thạch Gia Trang (Guangzhou). Thử nghiệm được đăng ký với ClinicalTrials.gov, NCT06196320.
Tài liệu tham khảo
1. Xiong Y, et al. Tenecteplase versus standard medical treatment for basilar artery occlusion within 24 h (TRACE-5): a multicentre, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint, superiority, phase 3 trial. Lancet. 2026 Feb 5. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02633-9.
2. Campbell BCV, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2018;378(17):1573-1582.
3. Jovin TG, et al. Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke due to Basilar-Artery Occlusion. N Engl J Med. 2022;387(15):1373-1384.