Giới thiệu và Bối cảnh
Sốc nhiễm khuẩn kháng trị là giai đoạn mà việc điều trị sốc thông thường không còn hiệu quả: huyết áp vẫn không ổn định, tưới máu mô vẫn kém, nhu cầu về thuốc co mạch tăng lên và suy đa tạng có thể tiếp tục mặc dù đã được điều trị tích cực. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có định nghĩa lâm sàng thống nhất. Điều này đã làm khó khăn trong việc so sánh bệnh nhân, phân loại nguy cơ, thiết kế các thử nghiệm lâm sàng và quyết định khi nào một bệnh nhân đã chuyển sang giai đoạn nặng nhất của sốc nhiễm khuẩn.
Sự đồng thuận chung mới từ Hiệp hội Y học Hồi sức Quốc tế (Society of Critical Care Medicine, SCCM) và Hiệp hội Y học Hồi sức Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) được tạo ra để giải quyết vấn đề đó. Thay vì đặt câu hỏi liệu sốc nhiễm khuẩn kháng trị có nên tồn tại như một khái niệm, ban chuyên gia đã đặt câu hỏi thực tế hơn: những tiêu chí lâm sàng nào nên định nghĩa nó tại giường bệnh? Kết quả không phải là hướng dẫn điều trị, mà là một khung đồng thuận nhằm chuẩn hóa chẩn đoán, tiên lượng và tuyển chọn bệnh nhân cho nghiên cứu.
Ban chuyên gia bao gồm 56 người tham gia từ 57 lời mời và sử dụng quy trình Delphi 5 vòng. Sự đồng thuận yêu cầu ít nhất 75% sự đồng ý hoặc không đồng ý ở ba điểm cao nhất hoặc thấp nhất của thang Likert 7 điểm, hoặc sự đồng ý tương đương đối với các câu hỏi trắc nghiệm đơn hoặc nhiều lựa chọn. Tổng cộng, ủy ban chỉ đạo đã đề xuất 34 tuyên bố; 29 tuyên bố được tiếp tục sau khi từ chối sớm 5 tuyên bố, và sự đồng thuận đã đạt được đối với 13 tiêu chí trong 8 lĩnh vực.
Nội dung của Sự đồng thuận Mới
Ban chuyên gia đồng ý rằng sốc nhiễm khuẩn kháng trị nên được xác định bằng sự kết hợp giữa tình trạng tưới máu kém kéo dài, nhu cầu cao về thuốc co mạch và không đáp ứng với dịch truyền. Các yếu tố thực tế quan trọng nhất là:
- Tình trạng tưới máu mô kém kéo dài: nồng độ lactate tăng và/hoặc thời gian tái lưu thông mao mạch kéo dài.
- Không đáp ứng với dịch truyền: bệnh nhân không cải thiện đáng kể sau khi hồi sức ban đầu và đánh giá chính thức về khả năng đáp ứng với dịch.
- Nhu cầu cao về thuốc co mạch: liều tương đương norepinephrine lớn hơn 0.5 microgram mỗi kg mỗi phút.
- Đánh giá sốc hỗn hợp: siêu âm đầu dò chăm sóc tích cực khi nghi ngờ sốc tim, sốc cơ học hoặc sốc hỗn hợp khác.
Nói cách đơn giản, sự đồng thuận cho rằng sốc nhiễm khuẩn kháng trị không chỉ là sốc nhiễm khuẩn với huyết áp thấp. Đó là sốc nhiễm khuẩn vẫn không ổn định nghiêm trọng ngay cả sau khi truyền dịch, với các dấu hiệu tưới máu kém liên tục và nhu cầu cao về thuốc co mạch.
| Phía | Trước sự đồng thuận | Bây giờ |
|---|---|---|
| Định nghĩa | Không có định nghĩa chuẩn toàn cầu; thực hành địa phương rất khác nhau | Khung lâm sàng chuẩn từ sự đồng thuận Delphi của SCCM-ESICM |
| Chỉ số tưới máu | Lactate thường được sử dụng nhưng không đồng đều | Lactate và/hoặc thời gian tái lưu thông mao mạch là các tiêu chí trung tâm |
| Độ mạnh của thuốc co mạch | Các ngưỡng khác nhau được sử dụng trong các nghiên cứu và Khoa Hồi sức | Liều tương đương norepinephrine >0.5 microgram/kg/phút |
| Đáp ứng với dịch | Đánh giá tại giường biến động | Đánh giá chính thức về không đáp ứng với dịch là một phần của định nghĩa |
| Đánh giá sốc hỗn hợp | Thường không nhất quán | Siêu âm đầu dò chăm sóc tích cực được khuyến nghị khi nghi ngờ sốc hỗn hợp |
Lời khuyên theo từng chủ đề
1. Tưới máu mô: lactate và thời gian tái lưu thông mao mạch
Sự đồng thuận đặt lactate và thời gian tái lưu thông mao mạch bên cạnh nhau vì chúng phản ánh các khía cạnh khác nhau của sốc. Lactate phổ biến và có liên kết mạnh mẽ với nguy cơ, nhưng không cụ thể cho tình trạng tưới máu kém. Nó có thể tăng do stress adrenergic, giảm thanh thải hoặc các yếu tố chuyển hóa khác. Thời gian tái lưu thông mao mạch đơn giản, nhanh chóng và rẻ tiền, và có thể bắt được tưới máu ngoại biên mà lactate bỏ sót. Thông điệp của ban chuyên gia không phải là một tốt hơn cái kia, mà là bất kỳ sự tăng lactate kéo dài hoặc thời gian tái lưu thông mao mạch kéo dài nào cũng nên gây lo ngại về sốc kháng trị.
2. Đáp ứng với dịch sau hồi sức ban đầu
Tiêu chí quan trọng là bệnh nhân không đáp ứng với dịch. Điều này quan trọng vì việc truyền thêm dịch không phải lúc nào cũng là câu trả lời sau khi hồi sức ban đầu hoàn thành. Sự đồng thuận hỗ trợ việc sử dụng đánh giá tại giường để tránh việc truyền dịch vô tận cho bệnh nhân không có khả năng hưởng lợi. Trong thực tế, điều này có nghĩa là đánh giá động thay vì giả định tĩnh: nâng chân thụ động, thay đổi thể tích đập, hoặc các bài kiểm tra huyết động học đã được chứng minh khác có thể giúp xác định liệu dịch bổ sung có cải thiện tuần hoàn hay không.
3. Nhu cầu về thuốc co mạch
Ngưỡng liều tương đương norepinephrine lớn hơn 0.5 microgram mỗi kg mỗi phút cung cấp cho bác sĩ và nhà nghiên cứu một dấu hiệu cụ thể về mức độ nghiêm trọng. Việc sử dụng liều tương đương norepinephrine quan trọng vì nhiều bệnh nhân Khoa Hồi sức nhận được hơn một loại thuốc co mạch hoặc chất phụ trợ. Ngưỡng này nhằm mục đích bắt được sự phụ thuộc rất cao vào thuốc co mạch, không phải chỉ là điều trị sốc nhiễm khuẩn sớm. Điều quan trọng là ngưỡng này dựa trên sự đồng thuận; nó hữu ích cho việc chuẩn hóa, nhưng chưa phải là điểm ngắt sinh học đã được chứng minh.
4. Siêu âm đầu dò chăm sóc tích cực khi nghi ngờ sốc hỗn hợp
Mô hình chẩn đoán duy nhất đạt được sự đồng thuận dựa trên là siêu âm đầu dò chăm sóc tích cực. Điều này phản ánh sự công nhận ngày càng tăng rằng không phải tất cả sốc ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều là sốc phân phối thuần túy. Rối loạn chức năng thất, căng thẳng tâm thất phải, tamponade, hoặc các dạng sốc hỗn hợp khác có thể tồn tại cùng nhau và thay đổi cách quản lý. Ban chuyên gia không đề xuất siêu âm đầu dò cho mọi bệnh nhân theo cùng một cách, nhưng họ đồng ý rằng nó nên được sử dụng khi hình ảnh lâm sàng gợi ý nhiều hơn một cơ chế sốc.
5. Rối loạn chức năng cơ quan vẫn là một phần của bức tranh
Ban chuyên gia cũng đồng ý về các dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan là một phần của định nghĩa. Điều này có ý nghĩa lâm sàng: sốc nhiễm khuẩn kháng trị không chỉ là về các con số huyết áp. Đó là về sự thất bại tuần hoàn kéo dài với tổn thương liên tục đối với thận, não, gan, hệ thống đông máu hoặc các cơ quan khác. Sự đồng thuận không giảm bớt hội chứng xuống một giá trị xét nghiệm đơn lẻ hoặc ngưỡng liều; nó xem bệnh nhân như một chỉnh thể.
Tại sao Điều này Khác Biệt So Với Thực Hành Trước Đây
Trước sự đồng thuận này, thuật ngữ sốc nhiễm khuẩn kháng trị được sử dụng rộng rãi nhưng không có định nghĩa thống nhất. Một số bác sĩ sử dụng liều thuốc co mạch rất cao là tiêu chí chính. Những người khác nhấn mạnh việc làm sạch lactate, thiểu niệu kéo dài hoặc huyết áp không trở lại bình thường. Sự biến đổi này đã khiến việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu trở nên khó khăn và thường làm chậm việc nhận biết rằng bệnh nhân đã đạt đến tình trạng có nguy cơ cao.
Sự đồng thuận mới làm ba điều cùng một lúc:
- Nó cung cấp cho bác sĩ một ngôn ngữ chung.
- Nó tạo ra một kiểu mẫu nghiên cứu đồng nhất hơn cho các thử nghiệm tương lai.
- Nó khuyến khích việc nhận biết sớm tình trạng tưới máu kém kéo dài và sốc hỗn hợp.
Đây là một bước tiến về mặt định nghĩa, không phải là một loại thuốc mới hoặc chiến lược cứu chữa. Giá trị của nó nằm ở việc chuẩn hóa.
Bình luận của Chuyên gia và Các Vấn đề Còn Tranh Cãi
Ban chuyên gia thống nhất về nhu cầu một định nghĩa lâm sàng toàn diện, nhưng vẫn còn một số vấn đề chưa được giải quyết.
Thứ nhất, ngưỡng liều tương đương norepinephrine là thực tế, nhưng chưa được xác nhận kết quả. Các Khoa Hồi sức khác nhau cũng có cách chuyển đổi liều thuốc co mạch khác nhau, vì vậy việc triển khai sẽ yêu cầu chuẩn hóa địa phương.
Thứ hai, lactate là một dấu hiệu rủi ro mạnh mẽ, nhưng không phải là một chỉ số tưới máu hoàn hảo. Bệnh nhân có tuần hoàn cải thiện có thể vẫn có lactate tăng cao do các lý do không liên quan đến huyết động. Ngược lại, tưới máu ngoại biên có thể vẫn kém ngay cả khi lactate giảm. Đó là lý do tại sao sự đồng thuận khôn ngoan khi không ép buộc bác sĩ phải chọn một chỉ số thay vì cái khác.
Thứ ba, thời gian tái lưu thông mao mạch hấp dẫn vì nó đơn giản và thân thiện với giường bệnh, nhưng nó cũng phụ thuộc vào kỹ thuật. Đào tạo và đo lường nhất quán quan trọng.
Thứ tư, siêu âm đầu dò chăm sóc tích cực có giá trị, nhưng không phải mọi Khoa Hồi sức đều có cùng trình độ chuyên môn hoặc khả năng tiếp cận. Sự đồng thuận có thể thúc đẩy các cuộc gọi đòi hỏi đào tạo siêu âm rộng rãi hơn trong thực hành chăm sóc tích cực.
Tổng thể, quan điểm của ban chuyên gia dường như là hội chứng nên được nhận biết qua một mô hình sự nghiêm trọng kéo dài, không phải bằng một ngưỡng xét nghiệm đơn lẻ hoặc một kết quả đo lường từ thiết bị.
Sự Ảnh Hưởng Thực Tế Đối Với Bác Sĩ
Đối với các nhóm tại giường, sự đồng thuận có thể được chuyển đổi thành một quy trình làm việc đơn giản:
- Xác nhận sốc nhiễm khuẩn và hoàn thành hồi sức ban đầu.
- Kiểm tra tình trạng tưới máu kém kéo dài bằng lactate và/hoặc thời gian tái lưu thông mao mạch.
- Đánh giá xem bệnh nhân có đáp ứng với dịch trước khi truyền thêm dịch.
- Ước tính tổng nhu cầu thuốc co mạch bằng liều tương đương norepinephrine.
- Sử dụng siêu âm đầu dò chăm sóc tích cực nếu nghi ngờ sốc hỗn hợp.
Một ví dụ ngắn giúp làm rõ khái niệm. Hãy tưởng tượng Michael, một người đàn ông 68 tuổi mắc viêm phổi và sốc nhiễm khuẩn. Anh ta nhận được kháng sinh phù hợp, dịch truyền và thuốc co mạch. Nhiều giờ sau, huyết áp trung bình của anh ta chỉ duy trì được nhờ sự hỗ trợ của liều norepinephrine tương đương rất cao, lactate của anh ta vẫn tăng cao, thời gian tái lưu thông mao mạch vẫn kéo dài và anh ta không còn đáp ứng với dịch. Theo sự đồng thuận mới, Michael phù hợp với mô hình lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn kháng trị và nên được nhận biết là một bệnh nhân có nguy cơ cực cao có thể cần quyết định điều trị ICU nâng cao.
Đối với nghiên cứu, sự đồng thuận này đặc biệt quan trọng. Định nghĩa chung sẽ cải thiện việc tuyển chọn bệnh nhân cho thử nghiệm, giảm nhiễu kiểu mẫu và dễ dàng hơn để thử nghiệm các liệu pháp cứu chữa, chiến lược thuốc co mạch và các giao thức hồi sức hướng dẫn bởi tưới máu.
Đối với hệ thống y tế, định nghĩa có thể giúp cải thiện các đường dẫn升级, nhân sự và giao tiếp với gia đình, đặc biệt khi tiên lượng trở nên thận trọng.
Kết luận
Sự đồng thuận mới của SCCM-ESICM lấp đầy một khoảng trống lớn trong chăm sóc tích cực. Sốc nhiễm khuẩn kháng trị hiện được xác định là sốc nhiễm khuẩn với tình trạng tưới máu kém kéo dài, không đáp ứng với dịch và nhu cầu cao về thuốc co mạch, với việc sử dụng siêu âm đầu dò chăm sóc tích cực khi nghi ngờ sốc hỗn hợp. Định nghĩa này không tự giải quyết được sốc nhiễm khuẩn kháng trị, nhưng nó cung cấp cho bác sĩ và nhà nghiên cứu một ngôn ngữ chung cần thiết.
Tài liệu tham khảo
- Leone M, Myatra SN, Dugar S, et al. Clinical Criteria for the Definition of Refractory Septic Shock: A Joint Delphi Consensus from the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Crit Care Med. 2026;54(5):1073-1091. PMID: 41873857.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
- Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(7):654-664.