Những điểm nổi bật
Thử nghiệm SHARP (Sphinctorotomie cho Viêm tụy cấp tái phát) là đánh giá nghiêm ngặt nhất đến nay về sphinctorotomie nhỏ cho pancreas divisum. Nghiên cứu này đã mang lại một số kết quả quan trọng cho cộng đồng tiêu hóa:
- Sphinctorotomie nhỏ không làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát viêm tụy cấp so với thủ thuật giả (Hazard Ratio điều chỉnh 0.83; KTC 95%, 0.49 đến 1.41).
- Không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát trong các kết quả thứ cấp, bao gồm sự phát triển của viêm tụy mạn tính có canxi, tiểu đường hoặc rối loạn chức năng tụy ngoại tiết.
- Tần suất các đợt viêm tụy cấp sau can thiệp vẫn tương đương giữa nhóm điều trị nội soi và nhóm đối chứng giả.
- Thủ tục mang theo một rủi ro đáng kể, với viêm tụy sau ERCP xảy ra ở 14.7% nhóm can thiệp so với 8.2% nhóm giả.
Giới thiệu: Khó khăn của Pancreas Divisum
Pancreas divisum là biến thể bẩm sinh phổ biến nhất của cấu trúc ống tụy, xuất hiện ở khoảng 5% đến 10% dân số. Nó kết quả từ việc ống tụy lưng và ống tụy bụng không hợp nhất trong quá trình phát triển phôi thai. Hậu quả, phần lớn dịch tụy phải thoát qua ống nhỏ của ống Santorini, thay vì qua ống lớn hơn của ống chính. Trong nhiều thập kỷ, cấu trúc giải phẫu này đã được cho là gây ra một sự cản trở tương đối—thường được gọi là ‘áp lực ống tụy lưng cao’—mà người ta tin rằng sẽ gây ra viêm tụy cấp tái phát không rõ nguyên nhân (ARP).
Dựa trên nền tảng sinh lý này, nội soi ngược dòng đường mật tụy (ERCP) với sphinctorotomie nhỏ đã trở thành một can thiệp được áp dụng rộng rãi. Bằng cách phẫu thuật hoặc nội soi mở rộng ống nhỏ, các bác sĩ nhằm mục đích cải thiện việc thoát dịch và ngăn ngừa các chuỗi phản ứng viêm dẫn đến viêm tụy. Mặc dù nhiều nghiên cứu quan sát và các nhóm hồi cứu đề xuất có lợi ích lâm sàng, nhưng những nghiên cứu này thường bị hạn chế bởi sự thiên vị chọn lọc, thiếu nhóm đối chứng và hiệu ứng giả dược liên quan đến các thủ thuật xâm lấn. Thử nghiệm SHARP được thiết kế để cung cấp bằng chứng chất lượng cao cần thiết để hỗ trợ hoặc bác bỏ thực hành phổ biến này.
Thiết kế và Phương pháp Nghiên cứu
Thử nghiệm SHARP là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, kiểm soát giả, mù đôi, đa trung tâm được tiến hành tại 21 trung tâm tham chiếu ở Hoa Kỳ và Canada. Từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 8 năm 2024, nghiên cứu đã tuyển chọn 148 người lớn đáp ứng các tiêu chí sau: tiền sử có hai hoặc nhiều đợt viêm tụy cấp, được xác nhận có pancreas divisum và không có nguyên nhân khác rõ ràng cho viêm tụy (ARP không rõ nguyên nhân). Bệnh nhân có viêm tụy mạn tính có canxi đã được loại trừ để đảm bảo nghiên cứu tập trung vào việc phòng ngừa các đợt cấp tái phát thay vì quản lý bệnh giai đoạn cuối.
Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để thực hiện ERCP với sphinctorotomie nhỏ hoặc ERCP giả. Để duy trì mù, thủ thuật giả bao gồm gây mê và đưa ống nội soi đến mức ống nhỏ, nhưng không có can thiệp hoặc sphinctorotomie. Cả bệnh nhân và đội ngũ lâm sàng theo dõi đều không biết phân công điều trị. Điểm cuối chính là sự phát triển của một đợt viêm tụy cấp tiếp theo sau 30 ngày ngẫu nhiên hóa, được phân tích như một kết quả dựa trên thời gian. Các kết quả thứ cấp tập trung vào các di chứng dài hạn, bao gồm rối loạn nội tiết và ngoại tiết.
Kết quả Chính: Không Có Ưu Việt Hơn Thủ Thuật Giả
Kết quả của thử nghiệm SHARP, được công bố trên JAMA, cung cấp cái nhìn lạnh lùng về hiệu quả của sphinctorotomie nhỏ. Trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 34 tháng, nghiên cứu đã phát hiện rằng 34.7% (26 trên 75) đối tượng trong nhóm sphinctorotomie nhỏ đã trải qua một đợt tái phát viêm tụy cấp. Trong nhóm giả, 43.8% (32 trên 73) đã trải qua một đợt tái phát. Mặc dù tỷ lệ phần trăm thô thấp hơn ở nhóm can thiệp, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với Hazard Ratio điều chỉnh 0.83 (KTC 95%, 0.49 đến 1.41).
Ngoài ra, tần suất các đợt không cho thấy sự phân kỳ có ý nghĩa lâm sàng. Tỷ lệ tỷ lệ tần suất đợt là 0.25 ở nhóm can thiệp so với 0.30 ở nhóm giả. Khi xem xét sự tiến triển sang bệnh mãn tính, dữ liệu vẫn nhất quán: viêm tụy mạn tính có canxi phát triển ở 4.0% nhóm điều trị và 2.7% nhóm giả. Tương tự, tỷ lệ mắc tiểu đường mới và rối loạn chức năng tụy ngoại tiết không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa hai nhóm.
An toàn và Nguy cơ Thủ Thuật
Ngoài việc không có hiệu quả rõ ràng, hồ sơ an toàn của can thiệp này cũng đáng được chú ý. ERCP vốn đã có rủi ro, và can thiệp ống nhỏ kỹ thuật khó. Thử nghiệm báo cáo rằng viêm tụy cấp trong 30 ngày sau thủ thuật—chủ yếu được coi là viêm tụy sau ERCP (PEP)—xảy ra ở 14.7% những người đã trải qua sphinctorotomie nhỏ. Trái lại, nhóm giả, không trải qua can thiệp, có tỷ lệ viêm tụy 8.2% trong cùng khoảng thời gian. Điều này cho thấy rằng can thiệp không chỉ không ngăn ngừa các đợt tái phát không rõ nguyên nhân mà còn mang rủi ro tức thì gây ra chính tình trạng mà nó nhằm điều trị.
Bình luận Chuyên gia: Sự Thay đổi Mô Hình trong Tiêu hóa
Thử nghiệm SHARP tiếp nối sau EPISOD, trước đó đã bác bỏ hiệu quả của sphincterotomy mật cho Sphincter of Oddi Dysfunction loại III. Cả hai nghiên cứu đều nhấn mạnh một chủ đề lặp đi lặp lại trong y học can thiệp: các thủ thuật có vẻ hợp lý về mặt sinh lý và được hỗ trợ bởi dữ liệu quan sát thường thất bại khi phải chịu sự kiểm tra nghiêm ngặt của một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát giả.
Các chuyên gia lâm sàng đề xuất nhiều lý do cho những kết quả này. Thứ nhất, sự hiện diện của pancreas divisum có thể là tình cờ ở nhiều bệnh nhân có ARP không rõ nguyên nhân, thay vì là động lực chính. Xu hướng di truyền (như đột biến CFTR, SPINK1 hoặc PRSS1) có thể đóng vai trò quan trọng hơn trong những bệnh nhân này so với các biến dạng giải phẫu. Thứ hai, lý thuyết ‘cản trở’ có thể quá đơn giản; sphinctorotomie nhỏ có thể giải quyết cấu trúc giải phẫu mà không giải quyết được sự nhạy cảm viêm hoặc di truyền tiềm ẩn của mô tụy.
Đối với các bác sĩ, những kết quả này cho thấy sphinctorotomie nhỏ không nên được coi là phương pháp điều trị hàng đầu hoặc thông thường cho bệnh nhân có pancreas divisum và ARP. Thay vào đó, quản lý nên tập trung vào việc thay đổi lối sống tích cực (ngừng rượu và thuốc lá), tư vấn di truyền và có thể điều trị bằng thuốc, trong khi giữ can thiệp nội soi cho các trường hợp được chọn kỹ lưỡng—có thể là những bệnh nhân có bằng chứng khách quan về giãn ống tụy lưng hoặc không đáp ứng với điều trị bằng thuốc, mặc dù ngay cả trong trường hợp đó, dữ liệu SHARP cũng gợi ý thận trọng.
Kết luận
Thử nghiệm SHARP cung cấp bằng chứng cấp cao rằng ERCP với sphinctorotomie nhỏ không làm giảm đáng kể nguy cơ tái phát viêm tụy cấp ở bệnh nhân có pancreas divisum. Với việc thiếu lợi ích rõ ràng và rủi ro của thủ thuật được ghi nhận, những kết quả này có khả năng dẫn đến một sự thay đổi đáng kể trong hướng dẫn lâm sàng và giảm sử dụng sphinctorotomie nhỏ cho chỉ định này. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng thiết yếu của việc thực hiện các thử nghiệm kiểm soát giả cho các thủ thuật nội soi để đảm bảo bệnh nhân không phải chịu rủi ro không cần thiết cho các lợi ích chưa được chứng minh.
Hỗ trợ và Thông tin Thử nghiệm Lâm sàng
Thử nghiệm SHARP được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ từ Viện Quốc gia về Bệnh Tiểu đường, Tiêu hóa và Thận (NIDDK). Thử nghiệm đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov với số nhận dạng NCT03609944.
Tài liệu tham khảo
- Coté GA, Durkalski-Mauldin V, Fogel EL, et al. Sphinctorotomie nhỏ để điều trị viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân có pancreas divisum: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA. 2026;335(2):e2523988. doi:10.1001/jama.2025.23988.
- Cotton PB, Durkalski V, Paulus R, et al. Hiệu quả của sphincterotomy nội soi cho đau do nghi ngờ rối loạn chức năng sphincter Oddi sau cắt túi mật: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên EPISOD. JAMA. 2014;311(20):2101-2109.
- Fogel EL, Toth TG, Lehman GA, et al. Sphinctorotomie nội soi nhỏ có hiệu quả trong bệnh nhân có pancreas divisum và viêm tụy tái phát không? Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu 15 năm. Gastrointest Endosc. 2007;65(5):AB154.