Đánh giá đáp ứng của chỉ số kháng trở thận với mục tiêu MAP trong sốc nhiễm khuẩn sớm: ý nghĩa lâm sàng và những hiểu biết sinh lý học

Nổi bật

• Các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo duy trì huyết áp động mạch trung bình (Mean Arterial Pressure, MAP) ≥65 mm Hg trong sốc nhiễm khuẩn, nhưng việc cá thể hóa mục tiêu MAP được đề xuất nhằm tối ưu hóa kết cục thận.

• Chỉ số kháng trở thận (Renal Resistive Index, RRI), được đánh giá bằng siêu âm Doppler, phản ánh sức cản mạch máu thận và có liên quan với nguy cơ tổn thương thận cấp.

• Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu này kiểm tra liệu đáp ứng sớm của RRI với việc tăng MAP thoáng qua có thể xác định những bệnh nhân hưởng lợi từ mục tiêu MAP cao hơn về chức năng thận hay không.

• Ở các bệnh nhân có RRI giảm khi MAP tăng, kết cục thận không được cải thiện ở mục tiêu MAP cao hơn; trong khi đó, nhóm không đáp ứng lại tăng lượng nước tiểu với MAP cao, gợi ý các kiểu hình ghép nối huyết động–thận khác nhau.

Bối cảnh nghiên cứu

Sốc nhiễm khuẩn vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury, AKI) và tử vong liên quan trong các khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit, ICU). Các hướng dẫn quốc tế hiện nay khuyến cáo duy trì MAP trên 65 mm Hg để đảm bảo tưới máu cơ quan đầy đủ. Tuy nhiên, ngưỡng MAP tối ưu có thể khác nhau giữa các bệnh nhân, chịu ảnh hưởng bởi đáp ứng tự điều hòa tim mạch và thận của từng cá thể. Việc sử dụng quá mức thuốc vận mạch nhằm nâng MAP có thể gây tác dụng bất lợi mà không mang lại lợi ích cho thận, cho thấy nhu cầu cấp thiết về các công cụ tại giường để cá thể hóa mục tiêu huyết động.

Chỉ số kháng trở thận (RRI), được suy ra từ dạng sóng siêu âm Doppler của các động mạch trong thận, định lượng sức cản động mạch thận và đã nổi lên như một dấu ấn không xâm lấn có tương quan với AKI và kết cục thận ở bệnh nhân nặng. Dữ liệu quan sát trước đây cho thấy tăng MAP có thể làm giảm RRI, có thể phản ánh cải thiện áp lực tưới máu thận và giãn mạch. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu thay đổi RRI trong các thử nghiệm MAP thoáng qua có thể định hướng mục tiêu MAP điều trị để phòng ngừa AKI hay không.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu sinh lý học ngẫu nhiên tiến cứu được thực hiện tại khoa hồi sức tích cực nội khoa của một bệnh viện đại học. Đối tượng là bệnh nhân trưởng thành bị sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm, được xác định bởi nhu cầu norepinephrine ≥0,05 µg/kg/phút trong vòng chín giờ sau khi khởi trị; một số trường hợp có lactate >2 mmol/L; loại trừ những bệnh nhân có bệnh thận mạn hoặc cần liệu pháp thay thế thận ngay lập tức.

Tất cả bệnh nhân đều trải qua một nghiệm pháp MAP chuẩn hóa kéo dài 2 giờ: trước hết duy trì MAP 65–70 mm Hg, sau đó tăng lên 80–85 mm Hg, đồng thời đo RRI lặp lại. Bệnh nhân được xếp là người đáp ứng RRI nếu RRI giảm ≥0,05 trong giai đoạn tăng MAP. Sau đó, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào mục tiêu MAP “thấp” (65–70 mm Hg) hoặc “cao” (80–85 mm Hg) trong 5 ngày, được phân tầng theo tình trạng đáp ứng RRI. Các kết cục thận chính được đánh giá gồm lượng nước tiểu, giai đoạn theo Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), diễn tiến creatinine huyết thanh và nhu cầu liệu pháp thay thế thận.

Kết quả chính

80 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu; 29% (23/80) là người đáp ứng RRI. Ở nhóm đáp ứng, việc tăng MAP không mang lại lợi ích có ý nghĩa về kết cục thận: lượng nước tiểu, phân độ KDIGO, nhu cầu liệu pháp thay thế thận và nồng độ creatinine huyết thanh đều tương tự giữa mục tiêu MAP thấp và cao.

Ngược lại, ở nhóm không đáp ứng RRI, những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào mục tiêu MAP cao có lượng nước tiểu tăng so với nhóm MAP thấp, mặc dù các thông số thận khác không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phát hiện thăm dò này gợi ý rằng việc không giảm RRI khi MAP tăng có thể xác định một phân nhóm có khả năng hưởng lợi từ mục tiêu huyết áp cao hơn.

Nghiên cứu không tìm thấy bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thường quy đáp ứng RRI như một công cụ tại giường đủ mạnh để hướng dẫn cá thể hóa mục tiêu MAP nhằm bảo vệ thận trong sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm. Tuy nhiên, các đáp ứng sinh lý khác biệt cho thấy tính không đồng nhất trong động học tưới máu thận và tác động của thuốc vận mạch trong sốc nhiễm khuẩn.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu đặt ra một câu hỏi có ý nghĩa lâm sàng trong lĩnh vực thận học hồi sức: làm thế nào để cá thể hóa mục tiêu MAP nhằm tối ưu hóa kết cục thận trong sốc nhiễm khuẩn. Dù có vẻ hợp lý về mặt sinh lý, đáp ứng của RRI đối với thay đổi MAP thoáng qua không phải là yếu tố dự báo đáng tin cậy cho lợi ích từ mục tiêu MAP cao hơn. Kết quả này phù hợp với các thử nghiệm quy mô lớn trước đây, vốn không cho thấy lợi ích phổ quát của việc nâng MAP tích cực vượt quá 65 mm Hg, mặc dù một số phân nhóm bệnh nhân (ví dụ: tăng huyết áp mạn tính) có thể hưởng lợi.

Về mặt sinh lý, RRI là chỉ số tổng hợp chịu ảnh hưởng của sức cản mạch máu thận, huyết động toàn thân và độ giãn nở trong thận, làm phức tạp việc diễn giải. Hơn nữa, thuốc vận mạch có thể có tác động trực tiếp và gián tiếp lên mạch máu thận, độc lập với thay đổi áp lực tưới máu.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm cỡ mẫu, thiết kế đơn trung tâm và thời gian nghiệm pháp MAP ngắn, có thể chưa đủ để ghi nhận các thích nghi thận động học. Ngoài ra, sự thay đổi lượng nước tiểu ở nhóm không đáp ứng dưới MAP cao cần được xác nhận thêm về cơ chế và kết cục.

Đồng thuận chuyên gia hiện nay vẫn nhấn mạnh mục tiêu MAP ≥65 mm Hg cho đa số bệnh nhân, với việc cá thể hóa dựa trên bối cảnh lâm sàng, bệnh đồng mắc và chức năng cơ quan, thay vì chỉ dựa vào RRI.

Kết luận

Nghiên cứu sinh lý học này cho thấy việc giảm RRI trong lúc tăng MAP thoáng qua không xác định được những bệnh nhân sẽ hưởng lợi từ mục tiêu MAP cao hơn để cải thiện chức năng thận trong sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm. Tuy nhiên, việc không giảm RRI có thể báo hiệu nhóm bệnh nhân có lượng nước tiểu cải thiện khi MAP cao hơn, cho thấy tính phức tạp của đáp ứng huyết động thận. Cần có thêm nghiên cứu để hoàn thiện các công cụ tại giường nhằm cá thể hóa mục tiêu huyết động trong AKI liên quan đến nhiễm khuẩn.

Kinh phí và ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa hồi sức tích cực nội khoa của một bệnh viện đại học và được hỗ trợ bởi nguồn kinh phí nghiên cứu của cơ sở. Chi tiết về tài trợ cụ thể và số đăng ký ClinicalTrials.gov không được công bố trong tóm tắt nguồn.

Tài liệu tham khảo

1. Asfar P, et al. High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med. 2014;370(17):1583-1593.

2. Beloncle F, et al. Renal resistive index: a marker of renal perfusion and outcome in AKI? Intensive Care Med. 2018;44(7):1034-1036.

3. James MT, et al. Acute kidney injury and chronic kidney disease: location of interplay. Nat Rev Nephrol. 2015;11(4):187-200.

4. Kashani K, et al. Creatinine kinetics and the definition of acute kidney injury. Crit Care. 2017;21(1):68.