Xem xét lại ngưỡng bờ cắt sau lumpectomy trong DCIS thụ thể hormone dương tính: Góc nhìn từ thử nghiệm NRG Oncology/NSABP B-35

Điểm nổi bật

• Thử nghiệm NRG Oncology/NSABP B-35 đã phân tích tiền cứu mối liên quan giữa độ rộng bờ cắt sau phẫu thuật lấy u bảo tồn vú (lumpectomy) và tái phát u tại cùng bên vú (ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR) ở phụ nữ sau mãn kinh mắc ung thư biểu mô ống tại chỗ (ductal carcinoma in situ, DCIS) có thụ thể hormone dương tính.
• Ghi nhận các khác biệt tuyệt đối nhỏ về tỷ lệ IBTR trong 10 năm giữa nhóm có bờ cắt dưới 1 mm hoặc dưới 2 mm so với nhóm có bờ cắt rộng hơn ở các bệnh nhân được xạ trị toàn bộ vú và điều trị nội tiết.
• Độ rộng bờ cắt không phải là yếu tố dự báo có ý nghĩa thống kê đối với IBTR sau khi hiệu chỉnh các yếu tố lâm sàng và đặc điểm khối u, qua đó đặt ra câu hỏi về sự cần thiết của phẫu thuật cắt lại ở những bệnh nhân được điều trị đầy đủ khi bờ cắt dưới 1 mm hoặc 2 mm.

Bối cảnh nghiên cứu

Ung thư biểu mô ống tại chỗ (ductal carcinoma in situ, DCIS) là một dạng ung thư vú không xâm lấn, còn khu trú trong hệ thống ống tuyến, và tần suất chẩn đoán ngày càng tăng nhờ chương trình tầm soát nhũ ảnh rộng rãi. Kiểm soát tại chỗ tối ưu đối với DCIS sau phẫu thuật bảo tồn vú vẫn là một thách thức lâm sàng. Việc bảo đảm bờ phẫu thuật âm tính sau lumpectomy là nền tảng để giảm nguy cơ tái phát u tại cùng bên vú (ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR). Tuy nhiên, định nghĩa về bờ cắt đủ rộng vẫn chưa có sự đồng thuận, khi các hướng dẫn khác nhau khuyến nghị tối thiểu 2 mm hoặc thậm chí rộng hơn. Cắt bỏ quá mức có thể làm tăng biến chứng và ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ mà chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích đáng kể, đặc biệt trong bối cảnh xạ trị toàn bộ vú bổ trợ và điều trị nội tiết ở DCIS thụ thể hormone (hormone receptor, HR) dương tính.

Nghiên cứu này, sử dụng dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên NRG Oncology/NSABP B-35, cung cấp phân tích chặt chẽ về ảnh hưởng của độ rộng bờ cắt đối với IBTR, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh được điều trị bằng lumpectomy sau đó xạ trị toàn bộ vú (whole-breast irradiation, WBI) và dùng tamoxifen hoặc anastrozole. Điều này cho phép hiểu rõ hơn liệu bờ cắt hẹp (<1 mm hoặc <2 mm) có ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát hay không khi đã được áp dụng điều trị bổ trợ toàn diện.

Thiết kế nghiên cứu

NSABP B-35 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi pha 3, tuyển chọn 3104 phụ nữ sau mãn kinh được chẩn đoán DCIS thụ thể hormone dương tính với bờ cắt không còn u được xác nhận sau lumpectomy. Người tham gia được phân ngẫu nhiên để nhận điều trị nội tiết bổ trợ trong 5 năm bằng tamoxifen hoặc anastrozole. Tất cả bệnh nhân đều được xạ trị toàn bộ vú (WBI) theo phác đồ tiêu chuẩn.

Độ rộng bờ cắt được ghi nhận tiền cứu ngay sau khi phân ngẫu nhiên, dựa trên hồ sơ giải phẫu bệnh tập trung. Bờ cắt được phân loại là dương tính nếu mực nhuộm chạm vào khối u, bờ cắt gần nếu dưới 1 mm, và bờ cắt âm tính nếu từ 1 mm trở lên. Phân tích bổ sung tiếp tục chia bờ cắt âm tính theo ngưỡng 1 mm và 2 mm để đánh giá kết cục lâm sàng. Bệnh nhân có bờ cắt dương tính bị loại khỏi các phân tích theo phân nhóm bờ cắt.

Kết cục chính là tái phát u tại cùng bên vú (IBTR), được định nghĩa là biến cố tái phát tại chỗ đầu tiên. Phân tích dữ liệu được thực hiện từ tháng 7 năm 2024 đến tháng 4 năm 2025.

Kết quả chính

Trong 2707 bệnh nhân được đưa vào phân tích theo ngưỡng bờ cắt 1 mm, tỷ lệ tích lũy IBTR chưa hiệu chỉnh trong 10 năm là 5,6% ở nhóm có bờ cắt dưới 1 mm so với 4,0% ở nhóm có bờ cắt ≥1 mm (P = .04). Tương tự, khi sử dụng ngưỡng 2 mm ở 2546 bệnh nhân, tỷ lệ IBTR trong 10 năm là 5,3% ở nhóm có bờ cắt ≤2 mm so với 3,8% ở nhóm có bờ cắt >2 mm (P = .05).

Mặc dù các khác biệt chưa hiệu chỉnh có ý nghĩa thống kê gợi ý tỷ lệ IBTR cao hơn nhẹ ở nhóm có bờ cắt hẹp hơn, mô hình đa biến sau hiệu chỉnh các đặc điểm lâm sàng và đặc điểm khối u khác, bao gồm điều trị bằng tamoxifen so với anastrozole, cho thấy độ rộng bờ cắt không dự báo có ý nghĩa nguy cơ IBTR. Tỷ số nguy cơ (hazard ratio, HR) của nhóm bờ cắt ≤2 mm so với >2 mm là 1,33 (KTC 95%, 0,86-2,06), cho thấy không có bằng chứng thống kê thuyết phục về sự gia tăng nguy cơ.

Đáng chú ý, tỷ lệ IBTR chung trong đoàn hệ này thấp, nhấn mạnh hiệu quả của phối hợp lumpectomy, WBI và điều trị nội tiết bổ trợ ở DCIS thụ thể hormone dương tính. Những phát hiện này phù hợp với bằng chứng ngày càng tăng cho thấy các ngưỡng bờ cắt nghiêm ngặt có thể không cần thiết trong mọi trường hợp, đồng thời giúp tránh các thủ thuật cắt lại vốn tiềm ẩn nguy cơ và có thể ảnh hưởng bất lợi đến kết quả thẩm mỹ.

Nhận định của chuyên gia

Phân tích bờ cắt của NSABP B-35 cung cấp bằng chứng tiền cứu quan trọng cho một thông số phẫu thuật vốn gây nhiều tranh luận trong quản lý DCIS. Công trình của bác sĩ Isabel Wapnir và cộng sự thách thức quan niệm rằng bờ cắt rộng hơn luôn mang lại kiểm soát tại chỗ tốt hơn ở nhóm bệnh nhân được xác định rõ ràng và nhận điều trị bổ trợ toàn diện này.

Trong khi các phân tích hồi cứu trước đây và đồng thuận chuyên gia thường ủng hộ bờ cắt tối thiểu 2 mm đối với DCIS, bối cảnh tiền cứu và ngẫu nhiên của nghiên cứu này cung cấp dữ liệu vững chắc hơn để hỗ trợ cách tiếp cận cá thể hóa trong quản lý bờ cắt. Đặc biệt, việc các mô hình đã hiệu chỉnh không cho thấy ý nghĩa thống kê nhấn mạnh rằng độ rộng bờ cắt, khi xem xét riêng lẻ, không nên là yếu tố duy nhất quyết định việc chỉ định phẫu thuật bổ sung.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm việc chỉ tuyển chọn phụ nữ sau mãn kinh có khối u HR dương tính, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa sang người trẻ hơn hoặc các trường hợp HR âm tính. Ngoài ra, tỷ lệ IBTR tuyệt đối thấp cho thấy thời gian theo dõi dài hơn và tiếp tục khảo sát phân tầng nguy cơ dựa trên phân tử có thể giúp nâng cao quyết định điều trị cá thể hóa.

Kết luận

Tóm lại, phân tích bổ sung của thử nghiệm NRG Oncology/NSABP B-35 cho thấy bờ cắt sau lumpectomy dưới 1 mm hoặc 2 mm chỉ liên quan đến mức tăng nhẹ tỷ lệ tái phát u tại cùng bên vú, và mối liên quan này không còn có ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh các yếu tố khác, ở phụ nữ sau mãn kinh mắc DCIS thụ thể hormone dương tính được điều trị bằng lumpectomy, xạ trị toàn bộ vú và điều trị nội tiết bổ trợ.

Những kết quả này ủng hộ việc xem xét lại việc sử dụng thường quy phẫu thuật cắt lại nhằm đạt bờ cắt rộng hơn ở các bệnh nhân được chọn lọc, qua đó có thể giảm độc tính điều trị mà không làm giảm kiểm soát tại chỗ. Quyết định lâm sàng nên tích hợp sở thích của người bệnh, sinh học khối u và bối cảnh điều trị toàn diện, thay vì chỉ dựa vào độ rộng bờ cắt.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm

Thử nghiệm NSABP B-35 được thực hiện bởi tổ chức nghiên cứu NRG Oncology và National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Nghiên cứu được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã định danh NCT00053898.

Tài liệu tham khảo

1. Wapnir IL, Cecchini RS, Dignam JJ, et al. Lumpectomy Margins and Local Recurrence in DCIS: Results From the NRG Oncology/NSABP B-35 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Jul 1. doi:10.1001/jamasurg.2026.42384406
2. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol. 2016 Feb;23(2):380-391.
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomized trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707-1716.