Giới thiệu và bối cảnh
Rối loạn sử dụng rượu (AUD) và bệnh gan liên quan đến rượu (ALD) đang tăng về tần suất và gây ra tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí y tế ngày càng cao trên toàn thế giới. Vào tháng 9 năm 2025, Viện Quốc gia về Lạm dụng và Rối loạn Sử dụng Rượu (NIAAA) đã tổ chức một hội thảo đa bên để xác định các chiến lược thực tiễn và có thể mở rộng để giảm gánh nặng ALD trong dân số nói chung. Đồng thuận—được tóm tắt trong Asrani et al., Lancet Gastroenterology & Hepatology (2025)—đưa ra một cách tiếp cận đa phương bao gồm các biện pháp dân số, sàng lọc thường quy, đánh giá xơ gan không xâm lấn, các con đường chăm sóc lâm sàng, và tái thiết hệ thống để tích hợp chăm sóc nghiện ngập và gan.
Bài viết này tóm tắt đồng thuận của hội thảo và các bằng chứng có thẩm quyền liên quan, nhấn mạnh các khuyến nghị cốt lõi theo chủ đề, so sánh các thay đổi hoặc điểm nhấn chính so với hướng dẫn trước đây, và chuyển các khuyến nghị thành thực hành lâm sàng và y tế công cộng.
Những điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các chủ đề chính và kết luận từ đồng thuận hội thảo năm 2025:
– Ưu tiên sàng lọc đầu nguồn cho việc sử dụng rượu không lành mạnh ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế tổng quát bằng các công cụ ngắn gọn đã được kiểm chứng (AUDIT-C). Ngưỡng khuyến nghị: AUDIT-C ≥3 đối với phụ nữ và ≥4 đối với nam giới kích hoạt đánh giá sâu hơn.
– Phân loại bệnh nhân có điểm tiêu thụ cao để đánh giá xơ gan không xâm lấn bằng các xét nghiệm dựa trên máu (ví dụ, Fibrosis-4 [FIB-4]) là bước đầu tiên, sau đó là các xét nghiệm dựa trên hình ảnh (ví dụ, elastography tạm thời) khi cần thiết. Việc thử nghiệm theo thứ tự cải thiện giá trị dự đoán dương tính và hiệu quả chuyển viện.
– Mở rộng và chuẩn hóa các con đường chăm sóc: triển khai sàng lọc, can thiệp ngắn gọn và chuyển viện điều trị (SBIRT) cho những người sử dụng rượu không lành mạnh nhưng không phụ thuộc; cung cấp các liệu pháp dược học và can thiệp hành vi dựa trên bằng chứng cho AUD; và tạo ra các phòng khám ALD đa ngành đồng quản lý bệnh gan, nghiện ngập và sức khỏe tâm thần.
– Nhúng các mô hình chăm sóc tích hợp và hướng dẫn bệnh nhân (người hướng dẫn sử dụng chất) để cải thiện sự tham gia, tuân thủ và kết quả.
– Khuyến nghị các chính sách cấp dân số (giá cả, kiểm soát khả năng tiếp cận, hạn chế quảng cáo) cùng với các biện pháp lâm sàng để giảm tiêu thụ rượu tổng thể.
Điểm cần lưu ý cho các bác sĩ lâm sàng: sàng lọc định kỳ cho người lớn về việc sử dụng rượu không lành mạnh, sử dụng các công cụ đã được kiểm chứng, thăng hạng để thử nghiệm xơ gan không xâm lấn khi sàng lọc dương tính, và đảm bảo các con đường rõ ràng cho việc điều trị AUD và chăm sóc gan—tốt nhất là trong các đội ngũ tích hợp.
Các khuyến nghị cập nhật và những thay đổi chính
Hội thảo đồng thuận mở rộng hoặc làm rõ hướng dẫn trước đây như thế nào:
– Mở rộng sàng lọc: Hội thảo nhấn mạnh sàng lọc hệ thống, cấp dân số với ngưỡng AUDIT-C đã được kiểm chứng rộng rãi (≥3 phụ nữ; ≥4 nam giới). Điều này phù hợp với các khuyến nghị USPSTF trước đây ủng hộ sàng lọc phổ quát cho người lớn, nhưng đồng thuận Lancet nhấn mạnh việc triển khai trong nhiều bối cảnh lâm sàng hơn và sử dụng thường xuyên trong hồ sơ y tế điện tử để nắm bắt sự phơi nhiễm của dân số.
– Thử nghiệm không xâm lấn theo thứ tự (NIT): Hướng dẫn trước đây thường đề xuất các chỉ số dựa trên máu hoặc elastography riêng biệt. Đồng thuận năm 2025 đề xuất thử nghiệm theo thứ tự—bắt đầu bằng chỉ số máu rẻ tiền (ví dụ, FIB-4), sau đó xác nhận bằng elastography dựa trên hình ảnh nếu FIB-4 không rõ ràng hoặc cao—toptim hóa việc sử dụng tài nguyên và độ cụ thể của việc chuyển viện.
– Các mô hình giao phó tích hợp: Trong khi hướng dẫn gan trước đây ủng hộ chuyển viện cho chăm sóc chuyên khoa, hội thảo đề xuất các mô hình cụ thể—phòng khám ALD đa ngành, dịch vụ đồng vị gan và nghiện ngập, và người hướng dẫn sử dụng chất—to giảm phân mảnh và cải thiện kết quả.
– Nhấn lại các biện pháp cấp dân số: Hội thảo khẳng định rằng các biện pháp lâm sàng riêng lẻ là không đủ và nhấn mạnh các đòn bẩy chính sách (thuế, giá tối thiểu cho đơn vị, giảm khả năng tiếp cận, kiểm soát quảng cáo) là bổ sung thiết yếu.
Bằng chứng thúc đẩy các cập nhật: tỷ lệ mắc và tử vong do ALD tăng, kiểm chứng tốt hơn các xét nghiệm không xâm lấn trong dân số tổng quát, các thử nghiệm tích lũy chứng minh hiệu quả của SBIRT đối với việc sử dụng rượu không lành mạnh không phụ thuộc, và nghiên cứu triển khai về việc chăm sóc tích hợp cải thiện sự tham gia.
Các khuyến nghị theo chủ đề
Lưu ý: Hội thảo đã đưa ra các khuyến nghị đồng thuận thay vì bảng đánh giá GRADE chính thức. Khi có thể, các khuyến nghị được liên kết với bằng chứng hiện tại và các tuyên bố hướng dẫn trước đó.
Sàng lọc việc sử dụng rượu không lành mạnh
– Đối tượng: Tất cả người lớn ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và y tế tổng quát.
– Cách thực hiện: Sử dụng công cụ sàng lọc ngắn gọn đã được kiểm chứng—AUDIT-C (3 câu hỏi) được khuyến nghị vì hiệu quả và độ chính xác. (Tham khảo: hướng dẫn AUDIT và AUDIT-C.)
– Ngưỡng thúc đẩy đánh giá sâu hơn: AUDIT-C ≥3 (phụ nữ) và ≥4 (nam giới).
– Tần suất: Hàng năm cho hầu hết người lớn; tại mỗi lần thăm khám liên quan cho các nhóm có nguy cơ cao (ví dụ, bệnh nhân có kết quả xét nghiệm gan bất thường, rối loạn sức khỏe tâm thần, hoặc có tiền sử AUD).
– Lý do: Phát hiện sớm cho phép SBIRT cho những người sử dụng rượu không lành mạnh nhưng không phụ thuộc và hướng dẫn các bệnh nhân có nguy cơ cao vào các con đường đánh giá xơ gan.
Đánh giá rủi ro bệnh gan (xét nghiệm không xâm lấn)
– Xét nghiệm hàng đầu sau khi sàng lọc rượu dương tính: Các chỉ số xơ gan dựa trên máu, chủ yếu là FIB-4, vì chi phí thấp và sẵn có rộng rãi.
– Các ngưỡng điển hình được sử dụng trong thực tế: FIB-4 2.67 (nguy cơ cao). Đối với người lớn tuổi, các bác sĩ nên sử dụng ngưỡng điều chỉnh theo tuổi vì FIB-4 tăng theo tuổi.
– Thứ hai: Elastography dựa trên hình ảnh (ví dụ, elastography tạm thời/VCTE) cho các kết quả FIB-4 không rõ ràng hoặc cao để cải thiện giá trị dự đoán dương tính và hướng dẫn quyết định chuyển viện.
– Ngưỡng elastography thay đổi theo thiết bị và nguyên nhân; nhiều trung tâm sử dụng khoảng 8 kPa để gợi ý xơ gan có ý nghĩa lâm sàng và ngưỡng cao hơn (ví dụ, >12–14 kPa) cho xơ gan. Các ngưỡng cụ thể của phòng thí nghiệm/bệnh viện địa phương nên được hài hòa và ghi chép.
– Tiếp cận theo thứ tự: FIB-4 → VCTE nếu FIB-4 cao/không rõ ràng → chuyển viện đến gan nếu elastography cho thấy xơ gan tiến triển/xơ gan hoặc nếu vẫn còn lo ngại lâm sàng.
– Lý do: Tiếp cận theo thứ tự giảm chuyển viện không cần thiết, cải thiện phát hiện xơ gan có ý nghĩa lâm sàng, và khả thi trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Can thiệp ngắn gọn, điều trị AUD và kết nối với chăm sóc chuyên khoa
– SBIRT: Sàng lọc, Can thiệp ngắn gọn và Chuyển viện điều trị vẫn hiệu quả cho người lớn sử dụng rượu không lành mạnh nhưng không phụ thuộc (bằng chứng USPSTF cấp B). Tư vấn ngắn gọn nên được cung cấp trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và cộng đồng.
– Liệu pháp dược học cho AUD: Cung cấp các loại thuốc dựa trên bằng chứng khi thích hợp; trong bệnh nhân mắc bệnh gan, chọn các loại thuốc với sự cân nhắc về chuyển hóa gan và an toàn.
– Naltrexone: Hiệu quả trong việc giảm uống rượu nặng nhưng thận trọng trong trường hợp tổn thương gan cấp tính; theo dõi enzym gan.
– Acamprosate: Chủ yếu thải qua thận và thường được ưu tiên trong bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển khi chức năng thận cho phép.
– Baclofen: Đã cho thấy lợi ích trong một số thử nghiệm để duy trì kiêng rượu cho bệnh nhân mắc bệnh gan (xem xét ở một số bệnh nhân được chọn); yêu cầu liều lượng và theo dõi.
– Disulfiram: Hạn chế bởi tuân thủ và lo ngại về an toàn; xem xét chỉ trong các trường hợp được chọn, giám sát chặt chẽ.
– Can thiệp tâm lý xã hội: Liệu pháp hành vi nhận thức, phỏng vấn động lực, các nhóm hỗ trợ lẫn nhau (ví dụ, Alcoholics Anonymous), và quản lý hậu quả là những yếu tố cốt lõi.
– Tiêu chí chuyển viện đến gan: Bằng chứng về xơ gan tiến triển/xơ gan theo NITs hoặc dấu hiệu lâm sàng (ví dụ, giảm tiểu cầu, cao huyết áp cửa, rối loạn chức năng tổng hợp gan, hoặc tăng enzym transaminase đáng kể).
Phòng khám ALD đa ngành và chăm sóc tích hợp
– Các yếu tố cốt lõi: Đồng vị gan, tâm thần học nghiện ngập, công tác xã hội/quản lý trường hợp, dịch vụ sức khỏe tâm thần, và hướng dẫn chăm sóc.
– Vai trò mới: Người hướng dẫn sử dụng chất và nhân viên y tế cộng đồng giúp bệnh nhân tiếp cận các liệu pháp dược học, tư vấn, hỗ trợ xã hội, và, khi cần thiết, đánh giá ghép gan.
– Mục tiêu kết quả: Tăng cường sự tham gia vào điều trị AUD, duy trì kiêng rượu hoặc giảm tiêu thụ, phát hiện và quản lý sớm các biến chứng của bệnh gan, và cải thiện khả năng ghép gan và kết quả sau ghép gan.
Nhóm dân số đặc biệt
– Người mang thai: Không khuyến khích bất kỳ việc sử dụng rượu nào; sàng lọc bằng AUDIT-C hoặc các công cụ đơn câu và cung cấp tư vấn. Việc hoãn một số liệu pháp dược học cho AUD là phù hợp; phối hợp chăm sóc chuyên khoa.
– Thanh thiếu niên và người trẻ: Sử dụng sàng lọc và tư vấn ngắn gọn phù hợp với lứa tuổi; liên quan đến gia đình và sức khỏe hành vi khi cần thiết.
– Người cao tuổi: Sử dụng ngưỡng điều chỉnh theo tuổi cho các điểm xơ gan; cân nhắc việc dùng thuốc nhiều loại và bệnh lý đồng mắc khi chọn các liệu pháp điều trị AUD.
Theo dõi và giám sát
– Bệnh nhân có nguy cơ thấp (FIB-4 bình thường, tiêu thụ thấp): tư vấn ngắn gọn, đánh giá lại định kỳ (hàng năm hoặc sớm hơn nếu có dấu hiệu/thay đổi triệu chứng).
– Kết quả NITs không rõ ràng hoặc cao: thực hiện VCTE (hoặc hình ảnh khác) nhanh chóng, lặp lại NITs theo khoảng cách nếu không chuyển viện; chuyển viện đến gan nếu xơ gan tiến triển/xơ gan được xác nhận hoặc nếu vẫn còn lo ngại lâm sàng.
– Bệnh nhân đang điều trị cho AUD: theo dõi các xét nghiệm gan, tuân thủ, rối loạn tâm lý đồng mắc, và các yếu tố xã hội (nhà ở, việc làm) ảnh hưởng đến kết quả.
Bình luận và nhận xét của chuyên gia
Các thành viên hội thảo, bao gồm các bác sĩ gan, chuyên gia nghiện ngập, bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyên gia y tế công cộng, và người ủng hộ bệnh nhân, nhấn mạnh một số điểm:
– “Chúng ta phải chuyển sàng lọc lên đầu nguồn.” Sàng lọc định kỳ trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng cấp cứu sẽ phát hiện việc uống rượu có nguy cơ cao sớm hơn và ngăn ngừa sự tiến triển thành bệnh gan tiến triển.
– “Thử nghiệm không xâm lấn theo thứ tự là thực tế.” Các chỉ số dựa trên máu như FIB-4 rẻ tiền và có thể mở rộng; thêm elastography cho các kết quả không rõ ràng tránh chuyển viện quá mức trong khi vẫn giữ độ nhạy đối với xơ gan có ý nghĩa lâm sàng.
– “Tích hợp hơn là chuyển viện.” Chuyển viện phân mảnh dẫn đến bỏ cuộc. Đồng vị và các đội ngũ tích hợp tăng cường khởi đầu và duy trì trong điều trị AUD và cho phép quản lý nhanh chóng bệnh gan.
– “Chính sách quan trọng.” Chăm sóc lâm sàng và sàng lọc không thể thay thế cho các biện pháp cấp dân số đã được chứng minh giảm tiêu thụ rượu tổng thể (ví dụ, thuế, giảm khả năng tiếp cận, kiểm soát quảng cáo).
Các khu vực tranh cãi và ưu tiên nghiên cứu được các chuyên gia nhấn mạnh:
– Các ngưỡng và thuật toán tốt nhất cho FIB-4 và elastography theo độ tuổi và các nhóm dân tộc khác nhau—cần chuẩn hóa.
– Hiệu quả so sánh của các liệu pháp dược học cho AUD cụ thể trong bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển; dữ liệu an toàn vẫn còn hạn chế cho một số loại thuốc trong xơ gan mất bù.
– Các chiến lược triển khai: cách nhúng sàng lọc và NITs vào quy trình làm việc mà không làm quá tải chăm sóc sức khỏe ban đầu, và cách tài trợ cho các phòng khám ALD đa ngành.
Ý nghĩa thực tế cho các bác sĩ lâm sàng và hệ thống y tế
Các bước hành động cụ thể cho các phòng khám và hệ thống y tế:
1. Triển khai sàng lọc AUDIT-C định kỳ trong quy trình làm việc của hồ sơ y tế điện tử, với các thông báo tự động và các trường ghi chú.
2. Thiết lập một con đường NITs xác định: Tính toán FIB-4 tự động từ các xét nghiệm thường quy (tuổi, AST, ALT, tiểu cầu) → Đặt lệnh VCTE tự động cho các kết quả không rõ ràng hoặc cao → Các ngưỡng chuyển viện rõ ràng đến gan.
3. Đào tạo các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu về SBIRT và tạo các liên kết chuyển viện nhanh chóng đến dịch vụ nghiện ngập và sức khỏe hành vi.
4. Thử nghiệm các phòng khám ALD đa ngành hoặc các chương trình quản lý đồng vị ảo để kết nối giữa gan và nghiện ngập cho các bệnh nhân có nguy cơ cao.
5. Đo lường thành công bằng các chỉ số dân số và lâm sàng: tiêu thụ rượu bình quân đầu người, tỷ lệ phát hiện xơ gan tiến triển, khởi đầu và duy trì điều trị AUD, nhập viện và tử vong liên quan đến ALD, và chi phí y tế.
Thách thức triển khai và giải pháp:
– Rào cản: Truy cập elastography hạn chế trong các môi trường nguồn lực hạn chế. Giải pháp: Sử dụng FIB-4 điều chỉnh theo tuổi và phân loại rủi ro chuyển viện; xem xét các chương trình elastography di động hoặc liên minh telesức khỏe.
– Rào cản: Thiếu hụt nhân lực trong y học nghiện ngập. Giải pháp: Mở rộng đào tạo, sử dụng tư vấn từ xa, và tích hợp người hướng dẫn đồng đẳng và nhân viên y tế cộng đồng.
– Rào cản: Mô hình thanh toán không phù hợp cho chăm sóc đa ngành. Giải pháp: Ủng hộ thanh toán theo gói, động lực dựa trên giá trị, và thanh toán cho hướng dẫn chăm sóc và dịch vụ tích hợp.
Vignette bệnh nhân
David, một quản lý bán lẻ 48 tuổi, tham dự một buổi khám sức khỏe định kỳ. AUDIT-C được thực hiện tại phòng khám là 5 (ngưỡng nam giới ≥4). Một can thiệp ngắn gọn được thực hiện ngay lập tức; David chấp nhận xét nghiệm máu và FIB-4 được tính toán tự động từ các xét nghiệm (FIB-4 = 1.8, không rõ ràng). Phòng khám đặt lệnh elastography tạm thời; VCTE trả về 9.5 kPa, gợi ý xơ gan đáng kể. Người hướng dẫn chăm sóc của phòng khám lên lịch hẹn kết hợp gan-nghiện ngập: gan xác nhận xơ gan tiến triển, tâm thần học nghiện ngập bắt đầu phỏng vấn động lực và thảo luận các lựa chọn liệu pháp dược học. Vì David có chức năng tổng hợp gan được bảo tồn, acamprosate được bắt đầu và ông đăng ký tư vấn ngoại trú. Trong 12 tháng, David giảm tiêu thụ rượu xuống mức kiêng rượu, FIB-4 và VCTE ổn định, và ông vẫn tham gia vào phòng khám đa ngành. Vignette này minh họa con đường sàng lọc theo thứ tự và chăm sóc tích hợp được đề xuất bởi hội thảo.
Đo lường thành công và các đòn bẩy chính sách
Các chỉ số thành công được hội thảo ủng hộ:
– Lâm sàng: Giảm tỷ lệ nhập viện liên quan đến ALD, giai đoạn sớm hơn khi phát hiện, tăng cường việc tiếp nhận điều trị AUD, và giảm tỷ lệ tử vong.
– Dân số: Giảm tiêu thụ rượu bình quân đầu người và tần suất uống rượu nặng.
– Kinh tế: Giảm chi phí y tế liên quan đến bệnh gan cuối kỳ và ghép gan.
Các hành động cấp chính sách để bổ sung các chiến lược lâm sàng:
– Triển khai các chính sách giảm hại rượu dựa trên bằng chứng (ví dụ, thuế, giá tối thiểu cho đơn vị, hạn chế giờ mở cửa)—Gói SAFER của WHO đưa ra các can thiệp có tác động cao.
– Tài trợ cho cơ sở hạ tầng sàng lọc và chăm sóc tích hợp, bao gồm truy cập elastography và hướng dẫn chăm sóc.
– Hỗ trợ phát triển nhân lực trong y học nghiện ngập và tích hợp sức khỏe hành vi.
Tài liệu tham khảo
– Asrani SK, Mellinger J, Sterling S, et al. Reducing alcohol-associated liver disease burden in the general population. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Sep 18;10(12):1117–1131. doi:10.1016/S2468-1253(25)00193-1.
– World Health Organization. SAFER: A global package of interventions to reduce alcohol-related harm. WHO; 2018. (https://www.who.int/publications/i/item/9789241515480)
– Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Arch Intern Med. 1998 Sep 14;158(16):1789–95.
– Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in primary care. World Health Organization; 2001.
– Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology. 2006;43(6):1317–1325.
– US Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med. 2013;159(3):210–218.
– European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018.
– Addolorato G, et al. Baclofen efficacy in maintaining alcohol abstinence in alcohol-dependent patients with cirrhosis: randomized controlled trial. (Selected trials reviewed in workshop materials and practice reviews.)
– National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Clinician’s Core Resource and brief interventions. (https://www.niaaa.nih.gov)
Kết luận
Đồng thuận hội thảo do NIAAA dẫn dắt năm 2025 được tóm tắt trong Lancet Gastroenterology & Hepatology đưa ra một bản đồ đường đi thực tiễn, dựa trên bằng chứng để giảm gánh nặng ALD: mở rộng sàng lọc định kỳ bằng AUDIT-C, áp dụng thử nghiệm xơ gan không xâm lấn theo thứ tự để phân loại chuyển viện, nhúng SBIRT và các liệu pháp điều trị AUD dựa trên bằng chứng vào thực hành lâm sàng, và tái cấu trúc hệ thống y tế hướng đến chăm sóc đa ngành tích hợp. Các biện pháp lâm sàng này phải được kết hợp với các chính sách dân số giảm khả năng tiếp cận và tiêu thụ rượu. Việc triển khai sẽ đòi hỏi sự lãnh đạo, tài trợ, và đo lường; nhưng những lợi ích tiềm năng—ít tử vong hơn, ít bệnh gan nặng hơn khi phát hiện, và chi phí xã hội thấp hơn—là đáng kể.