Giới thiệu: Sự trỗi dậy của các chất endectocide trong y tế toàn cầu
Cuộc chiến chống lại sốt rét và các bệnh nhiệt đới bị lãng quên (NTDs) như chấy rận đã lâu nay được đặc trưng bởi các silo—nguồn tài chính riêng biệt, thuốc riêng biệt và hệ thống phân phối riêng biệt. Tuy nhiên, sự xuất hiện của Ivermectin như một chất endectocide mạnh mẽ—thuốc tiêu diệt cả ký sinh trùng nội sinh và các vector hút máu ngoại sinh—đang thách thức quan điểm này. Bằng chứng gần đây từ các thử nghiệm BOHEMIA ở Mozambique và Kenya cho thấy rằng việc dùng thuốc hàng loạt Ivermectin, ban đầu nhằm kiểm soát các vector sốt rét, mang lại lợi ích phụ đáng kể bằng cách giảm gánh nặng của bệnh chấy rận. Đối với các bác sĩ lâm sàng và chuyên gia sức khỏe công cộng, những kết quả này đại diện cho một sự chuyển đổi tiềm năng hướng tới quản lý bệnh tích hợp, tối đa hóa tác động của các can thiệp đơn lẻ.
Nhấn mạnh tác động
Các kết quả chính từ các nghiên cứu tích hợp này bao gồm:
1. Giảm 26% tỷ lệ mắc sốt rét ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi ở các khu vực có độ bao phủ cao ở Kenya.
2. Giảm mạnh tỷ lệ phổ biến của bệnh chấy rận ở Mozambique, từ 8,10% ở thời điểm cơ bản xuống còn 2,11% sau ba tháng dùng thuốc hàng loạt Ivermectin.
3. Bằng chứng rõ ràng về sự bảo vệ gián tiếp, nơi trẻ em quá nhỏ để nhận Ivermectin vẫn hưởng lợi từ việc giảm truyền nhiễm chấy rận trong cộng đồng.
4. Hồ sơ an toàn mạnh mẽ với không có sự khác biệt đáng kể về các sự cố bất lợi nghiêm trọng so với nhóm đối chứng.
Bối cảnh lâm sàng: Sự đồng tồn tại của sốt rét và chấy rận
Sốt rét vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở châu Phi cận Sahara. Dù sử dụng rộng rãi màn chống muỗi xử lý hóa chất (ITNs) và phun hóa chất diệt côn trùng trong nhà, sự lây truyền vẫn tiếp diễn do sự thích nghi hành vi của muỗi (cắn ngoài trời) và sự kháng hóa chất ngày càng tăng. Đồng thời, chấy rận, do mạt Sarcoptes scabiei gây ra, vẫn là một cuộc khủng hoảng sức khỏe công cộng bị lãng quên, dẫn đến các nhiễm trùng vi khuẩn thứ cấp, các biến chứng thận và sự kỳ thị xã hội đáng kể. Ivermectin, can thiệp vào các kênh clo do glutamate kích hoạt ở loài không xương sống, cung cấp một cơ hội độc đáo để giải quyết cả hai tình trạng này cùng lúc.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Dự án BOHEMIA (Chương trình can thiệp sốt rét dựa trên endectocide toàn diện ở châu Phi) đã sử dụng hai thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm riêng biệt để đánh giá các tác động này.
Thử nghiệm sốt rét ở Kenya
Tại Huyện Kwale, Kenya, 84 cụm với hơn 28.000 người tham gia được ngẫu nhiên hóa để nhận Ivermectin (400 μg/kg) hoặc Albendazole (400 mg, đối chứng hoạt tính) mỗi tháng một lần trong ba tháng. Thử nghiệm tập trung vào trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, đo lường tỷ lệ mắc sốt rét tích lũy trong sáu tháng. Nhóm dân số này đặc biệt liên quan vì họ thường là nguồn chứa quan trọng cho sự lây truyền sốt rét.
Thử nghiệm phụ về chấy rận ở Mozambique
Tại Mozambique, thử nghiệm đánh giá ba nhánh: Ivermectin chỉ dành cho con người, Ivermectin cho cả con người và gia súc (tiếp cận ‘One Health’), và Albendazole chỉ dành cho con người. Một thử nghiệm phụ lồng ghép của 1.951 người tham gia từ 39 cụm tập trung cụ thể vào tỷ lệ phổ biến của chấy rận. Điểm độc đáo của thử nghiệm phụ này là việc đánh giá sự bảo vệ gián tiếp ở trẻ em dưới 5 tuổi, những người không đủ điều kiện nhận Ivermectin nhưng sống trong các cụm đã được điều trị.
Kết quả chính: Kiểm soát sốt rét
Thử nghiệm ở Kenya đã chứng minh rằng việc dùng thuốc hàng loạt Ivermectin có thể thành công bổ sung các biện pháp kiểm soát hiện có. Ngay cả ở các khu vực có tỷ lệ sử dụng ITN cao, tỷ lệ mắc sốt rét là 2,20 trường hợp/trẻ/năm trong nhóm Ivermectin so với 2,66 trong nhóm Albendazole. Sự giảm 26% này (aOR 0,74, 95% CI 0,58–0,95) cho thấy Ivermectin hiệu quả trong việc rút ngắn tuổi thọ của muỗi hút máu từ người đã được điều trị, do đó ngắt chuỗi lây truyền. Điều này đặc biệt quan trọng đối với việc nhắm mục tiêu vào các vector cắn ngoài trời hoặc sớm vào buổi tối khi người dân không được bảo vệ bởi màn chống muỗi.
Kết quả chính: Tiêu diệt chấy rận và bảo vệ gián tiếp
Các kết quả từ Mozambique thậm chí còn ấn tượng hơn về sức khỏe da. Tỷ lệ mắc chấy rận trong các cụm được điều trị bằng Ivermectin thấp hơn 82% so với các cụm đối chứng sau ba tháng (aOR 0,18, 95% CI 0,07–0,45).
Điều quan trọng nhất là tác động gián tiếp. Trẻ em dưới 5 tuổi, không nhận thuốc, cũng cho thấy sự giảm tương tự về rủi ro mắc chấy rận (aOR 0,17 sau 3 tháng; aOR 0,21 sau 6 tháng). Điều này cho thấy việc dùng thuốc hàng loạt Ivermectin tạo ra một sự bảo vệ kiểu bầy đàn bằng cách giảm đáng kể nguồn chứa mạt trong dân số lớn tuổi, do đó ngăn chặn sự lây truyền sang các thành viên gia đình dễ bị tổn thương nhất, không được điều trị. Hiện tượng này giống như miễn dịch bầy đàn được thấy trong các chương trình tiêm chủng và cho thấy rằng việc dùng thuốc hàng loạt có độ bao phủ cao có thể loại bỏ chấy rận khỏi cả cộng đồng.
An toàn và khả năng dung nạp
Tại liều 400 μg/kg—cao hơn liều chuẩn 200 μg/kg được sử dụng cho nhiều bệnh ký sinh—Ivermectin vẫn được dung nạp tốt. Trong thử nghiệm ở Kenya, tỷ lệ xảy ra các sự cố bất lợi nghiêm trọng không khác biệt đáng kể giữa nhóm Ivermectin và nhóm Albendazole. Ở Mozambique, có hai cái chết xảy ra trong nhóm Ivermectin, nhưng không có trường hợp nào được xác định là liên quan đến thuốc thử nghiệm. Những kết quả này củng cố sự tin tưởng vào độ an toàn của việc sử dụng Ivermectin ở liều cao hơn hoặc thường xuyên hơn cho các can thiệp sức khỏe công cộng.
Bình luận chuyên gia: Một mô hình mới cho chăm sóc tích hợp
Thử nghiệm BOHEMIA cung cấp bằng chứng khái niệm cho các can thiệp ‘dựa trên endectocide tích hợp’. Lâm sàng, điều này có nghĩa là các chương trình kiểm soát sốt rét có thể được tài trợ và thực hiện cùng với các chương trình NTD, chia sẻ chi phí về hậu cần và phân phối thuốc.
Tuy nhiên, phải xem xét một số hạn chế. Sự giảm 26% tỷ lệ mắc sốt rét, mặc dù đáng kể, không phải là giải pháp thần kỳ; nó phải là một phần của chiến lược đa phương thức. Hơn nữa, tính bền vững lâu dài của việc dùng thuốc hàng loạt hàng tháng và khả năng phát triển kháng thuốc ở mạt hoặc muỗi yêu cầu giám sát liên tục. Nhánh ‘One Health’ ở Mozambique, bao gồm việc điều trị gia súc, cũng mở ra một cánh cửa phức tạp nhưng hứa hẹn để giảm nguồn chứa ký sinh trùng trong môi trường, mặc dù lợi ích chỉ dành cho con người đã rất đáng kể.
Kết luận: Hướng tới việc thực hiện chính sách
Bằng chứng từ các thử nghiệm này cho thấy việc dùng thuốc hàng loạt Ivermectin là một công cụ an toàn và hiệu quả, mang lại ‘sự thắng lợi kép’ cho sức khỏe công cộng. Bằng cách giảm tỷ lệ mắc sốt rét và loại bỏ cơ bản tỷ lệ phổ biến của chấy rận trong cộng đồng, Ivermectin cung cấp một đề xuất có giá trị cao. Chính sách trong tương lai nên cân nhắc thời điểm của việc dùng thuốc hàng loạt để trùng khớp với mùa lây truyền sốt rét cao điểm, đồng thời tận dụng lợi ích da liễu phụ để đảm bảo sự tham gia và tuân thủ cao của cộng đồng.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm BOHEMIA được tài trợ bởi Unitaid. Đăng ký thử nghiệm phụ Mozambique: ClinicalTrials.gov (NCT04966702) và Pan African Clinical Trial Registry (PACTR202106695877303). Đăng ký thử nghiệm Kenya: ClinicalTrials.gov (NCT04966702).