Sự thiếu máu tiền phẫu thuật phổ biến và đa yếu tố: Thiếu sắt chiếm ưu thế nhưng thiếu vitamin B12 và axit folic cũng quan trọng

Nhấn mạnh

• Trong một đội ngũ triển vọng quốc tế (ALICE), 31,7% bệnh nhân phẫu thuật lớn có thiếu máu tiền phẫu thuật.

• Trong số bệnh nhân có nguyên nhân xác định, thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến nhất (55,2%), nhưng thiếu vitamin B12 (7,7%) và axit folic (14,5%) cũng phổ biến.

• Nhiều nguyên nhân đồng thời là phổ biến, và thiếu sắt chiếm ưu thế ở cả giới tính, độ tuổi và quốc gia.

Bối cảnh: Tại sao thiếu máu tiền phẫu thuật lại quan trọng

Thiếu máu trước phẫu thuật lớn là một dự đoán độc lập và chắc chắn về nguy cơ biến chứng phẫu thuật, tăng truyền máu, thời gian nằm viện kéo dài và kết quả ngắn hạn và dài hạn kém. Các khung quản lý máu bệnh nhân (PBM) nhấn mạnh việc xác định và điều trị thiếu máu trước các cuộc phẫu thuật chọn lọc để giảm nguy cơ liên quan đến truyền máu và tối ưu hóa phục hồi. Trong lịch sử, người ta cho rằng thiếu sắt là nguyên nhân chính trong dân số phẫu thuật và đã định hình nhiều chiến lược sàng lọc và điều trị tiền phẫu thuật. Tuy nhiên, thiếu máu thường là đa yếu tố — xuất phát từ thiếu hụt dinh dưỡng (sắt, vitamin B12, axit folic), bệnh thận mạn tính, viêm, rối loạn tủy xương hoặc cơ chế kết hợp — và quản lý hiệu quả phụ thuộc vào chẩn đoán nguyên nhân chính xác.

Thiết kế nghiên cứu: Đội ngũ quốc tế ALICE

ALICE (Nguyên nhân và tỷ lệ mắc thiếu máu tiền phẫu thuật ở bệnh nhân phẫu thuật lớn) là một đội ngũ triển vọng, đa trung tâm, quan sát được thực hiện tại 79 bệnh viện ở 20 quốc gia (năm châu lục). Nghiên cứu tuyển chọn người lớn (≥18 tuổi) phẫu thuật lớn với thời gian dự kiến nằm viện sau phẫu thuật ≥24 giờ; những người hiến máu tự thân bị loại trừ. Dữ liệu được trích xuất từ hồ sơ bệnh viện và đánh giá tiền phẫu thuật. Kết quả chính là tỷ lệ mắc thiếu máu tiền phẫu thuật (hemoglobin <120 g/L đối với phụ nữ và <130 g/L đối với nam giới) và phân phối của các nguyên nhân xác định ở bệnh nhân thiếu máu. Các nguyên nhân có thể chồng lấn; phân tích nguyên nhân bị hạn chế ở bệnh nhân thiếu máu mà ít nhất một nguyên nhân có thể được xác nhận theo giao thức nghiên cứu và xét nghiệm phòng thí nghiệm địa phương.

Kết quả chính

Nghiên cứu đã tuyển chọn 2.830 bệnh nhân từ ngày 26 tháng 8 năm 2019 đến ngày 26 tháng 12 năm 2021; 2.702 bệnh nhân được đưa vào phân tích (1.417 nam, 1.279 nữ và sáu người có rối loạn giới tính). Kết quả chính:

• Tỷ lệ mắc: 856 trên 2.702 bệnh nhân (31,7%; khoảng tin cậy 95% 31,2–32,2) có thiếu máu tiền phẫu thuật theo ngưỡng hemoglobin của nghiên cứu.
• Nguyên nhân (ở 782 bệnh nhân thiếu máu có ít nhất một nguyên nhân xác định):
• Thiếu sắt: 432 bệnh nhân (55,2%; khoảng tin cậy 95% 48,9–61,6).
• Thiếu vitamin B12: 60 bệnh nhân (7,7%; khoảng tin cậy 95% 6,6–8,7).
• Thiếu axit folic: 113 bệnh nhân (14,5%; khoảng tin cậy 95% 12,2–16,7).
• Thiếu máu do bệnh thận mạn tính (CKD): 68 bệnh nhân (8,7%; khoảng tin cậy 95% 8,1–9,3).
• Nguyên nhân khác (bao gồm tan máu, bệnh tủy xương, thiếu máu không rõ nguyên nhân): 48 bệnh nhân (6,1%; khoảng tin cậy 95% 4,5–7,8).

Bệnh nhân có thể được gán cho nhiều nguyên nhân. Quan trọng là, thiếu sắt là nguyên nhân phổ biến nhất ở cả giới tính, nhóm tuổi và quốc gia.

Giải thích lâm sàng và ý nghĩa

ALICE xác nhận rằng thiếu máu tiền phẫu thuật vẫn phổ biến trong thực hành phẫu thuật hiện đại trên toàn thế giới và rằng thiếu sắt là nguyên nhân xác định phổ biến nhất. Một số ý nghĩa lâm sàng từ những quan sát này:

1) Mở rộng góc nhìn chẩn đoán ngoài sắt

Mặc dù thiếu sắt chiếm ưu thế, một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân thiếu máu có thiếu vitamin B12 hoặc axit folic. Những thiếu hụt dinh dưỡng này có ý nghĩa lâm sàng vì chúng yêu cầu các liệu pháp khác nhau (tiêm hoặc uống B12; uống axit folic) và, nếu không được nhận biết, có thể đáp ứng kém với bổ sung sắt đơn thuần. Các bác sĩ nên xem xét một bảng xét nghiệm có mục tiêu để xác định các nguyên nhân phổ biến, có thể điều chỉnh: hemoglobin, ferritin và/hoặc tỷ lệ bão hòa transferrin (để đánh giá trạng thái sắt), vitamin B12, folate hồng cầu (hoặc folate huyết thanh), chức năng thận (eGFR) và các dấu hiệu viêm nếu có. Thời điểm xét nghiệm nên cho phép can thiệp điều trị khi phẫu thuật là chọn lọc.

2) Đường lối điều trị cá nhân hóa

Khi thiếu sắt được xác nhận, lựa chọn điều trị (uống vs tiêm tĩnh mạch) nên được cá nhân hóa. Tiêm tĩnh mạch sắt có thể được ưu tiên khi cần phục hồi hemoglobin nhanh chóng hoặc khi sắt uống không được dung nạp. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên đã đưa ra kết quả hỗn hợp về việc liệu tiêm tĩnh mạch sắt tiền phẫu thuật có giảm truyền máu hay các điểm cuối lâm sàng ngắn hạn hay không; do đó, các chương trình PBM nên điều chỉnh lựa chọn điều trị phù hợp với bằng chứng, logic và yếu tố bệnh nhân. Đối với thiếu vitamin B12 và axit folic, liệu pháp thay thế là đơn giản và rẻ tiền và nên được thực hiện ngay lập tức.

3) Dự kiến nhiều nguyên nhân đồng thời

Vì bệnh nhân thường có nhiều yếu tố đóng góp, một chiến lược điều chỉnh đơn lẻ (ví dụ, sắt đơn thuần) có thể không đủ. Điều tra toàn diện và điều trị kết hợp (sắt cộng với thay thế B12/axit folic; xử lý bệnh thận mạn tính; quản lý viêm mạn tính) tăng khả năng phản ứng hemoglobin có ý nghĩa trước phẫu thuật.

4) Việc thực hiện và thời gian quan trọng

Để có thể điều chỉnh hiệu quả, sàng lọc phải diễn ra sớm trong quá trình tiền phẫu thuật — lý tưởng là vài tuần trước khi phẫu thuật được lên kế hoạch. Hệ thống y tế cần quy trình làm việc đảm bảo xét nghiệm phòng thí nghiệm, xem xét kết quả kịp thời và khởi động điều trị ngay lập tức. Sự tích hợp vào các phòng khám đánh giá tiền phẫu thuật hiện có và sự đồng bộ với các chương trình PBM sẽ tối ưu hóa việc tiếp nhận.

Bình luận chuyên gia: Điểm mạnh, hạn chế và bằng chứng bên ngoài

Điểm mạnh của ALICE bao gồm thiết kế triển vọng, kích thước mẫu lớn, phạm vi quốc tế và tập trung vào các nguyên nhân xác định thay vì giả định. Sự thống nhất của thiếu sắt chiếm ưu thế trong các bối cảnh đa dạng tăng cường tính hợp lệ ngoại vi.

Hạn chế cố hữu của các đội ngũ quan sát: sự khác biệt về phương pháp xét nghiệm phòng thí nghiệm và định nghĩa giữa các trung tâm, khả năng thiếu sót các xét nghiệm xác nhận (phân tích nguyên nhân loại trừ một số bệnh nhân thiếu máu không có xác nhận), và thiếu dữ liệu kết quả theo dõi liên tục liên kết các nguyên nhân cụ thể hoặc các liệu pháp có mục tiêu với biến chứng phẫu thuật. Nghiên cứu không đánh giá liệu việc điều chỉnh các thiếu hụt được xác định có thay đổi kết quả lâm sàng hay không — điều này đòi hỏi các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu thực hiện.

Trong bối cảnh bằng chứng thử nghiệm, các nghiên cứu can thiệp tiền phẫu thuật IV sắt đã có kết quả đa dạng. Một số thử nghiệm cho thấy cải thiện phục hồi hemoglobin nhưng không giảm truyền máu hoặc biến chứng ngắn hạn một cách nhất quán. Bằng chứng tinh tế này nhấn mạnh nhu cầu điều chỉnh có mục tiêu, kịp thời các thiếu hụt được xác định thay vì liệu pháp sắt tiền phẫu thuật tổng quát cho tất cả bệnh nhân thiếu máu.

Các điểm cần lưu ý thực tế cho các bác sĩ

• Áp dụng sàng lọc tiền phẫu thuật thường xuyên cho thiếu máu cho tất cả bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật lớn, sử dụng ngưỡng hemoglobin theo giới tính.
• Khi phát hiện thiếu máu, tiến hành bảng xét nghiệm có mục tiêu: ferritin và tỷ lệ bão hòa transferrin (hoặc ferritin với giải thích CRP), vitamin B12, axit folic và chức năng thận. Giải thích ferritin cẩn thận nếu có viêm.
• Điều trị thiếu sắt được xác nhận bằng sắt uống hoặc tiêm tĩnh mạch dựa trên mức độ cấp bách, khả năng dung nạp và logic; điều trị thiếu vitamin B12 và axit folic bằng bổ sung phù hợp.
• Không giả định thiếu sắt là nguyên nhân duy nhất — đánh giá bệnh thận mạn tính, viêm, tan máu hoặc rối loạn tủy xương khi cần thiết.
• Xây dựng đường lối thiếu máu tiền phẫu thuật trong các chương trình PBM để đảm bảo sàng lọc, điều trị và theo dõi có hệ thống và kịp thời.

Ưu tiên nghiên cứu và chính sách

ALICE nhấn mạnh một số lĩnh vực cần nghiên cứu thêm:

• Thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá lợi ích kết quả từ việc điều chỉnh sớm, có mục tiêu (bao gồm bổ sung dinh dưỡng kết hợp) so với chăm sóc thông thường.
• Nghiên cứu thực hiện để xác định các bảng xét nghiệm hiệu quả về mặt chi phí và thời gian tối ưu cho xét nghiệm và liệu pháp trong các hệ thống y tế đa dạng.
• Nghiên cứu để tinh chỉnh ngưỡng chẩn đoán và sinh phẩm trong bối cảnh viêm và đa bệnh lý.
• Đánh giá các chương trình PBM tích hợp kết hợp sàng lọc, chẩn đoán và liệu pháp điều chỉnh trên tỷ lệ truyền máu, biến chứng phẫu thuật, thời gian nằm viện và kết quả hướng đến bệnh nhân.

Kết luận

Nghiên cứu ALICE cung cấp bằng chứng chắc chắn, quốc tế rằng thiếu máu tiền phẫu thuật phổ biến ở bệnh nhân phẫu thuật lớn và rằng thiếu sắt là nguyên nhân xác định chiếm ưu thế. Tuy nhiên, thiếu vitamin B12 và axit folic là những yếu tố đóng góp có ý nghĩa lâm sàng và không được bỏ qua. Các đường lối lâm sàng nên mở rộng xét nghiệm chẩn đoán ngoài sắt, đảm bảo phát hiện sớm và cung cấp điều trị có mục tiêu. Việc tích hợp các bước này vào các chương trình PBM hứa hẹn cải thiện chăm sóc phẫu thuật và kết quả bệnh nhân, nhưng cần các thử nghiệm chất lượng cao và nghiên cứu thực hiện để xác định các chiến lược hiệu quả nhất.

Kinh phí và đăng ký thử nghiệm

Kinh phí: Không có gì được tuyên bố bởi các tác giả nghiên cứu. Đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT03978260.

Tham khảo

1. Choorapoikayil S, Baron DM, Spahn DR, et al.; ALICE study collaborators. The aetiology and prevalence of preoperative anaemia in patients undergoing major surgery (ALICE): an international, prospective, observational cohort study. Lancet Glob Health. 2025 Dec;13(12):e2041-e2050. doi:10.1016/S2214-109X(25)00320-1. PMID: 41240945.

2. Tổ chức Y tế Thế giới. Nồng độ hemoglobin để chẩn đoán thiếu máu và đánh giá mức độ nghiêm trọng. WHO; 2011. (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1)

3. Cơ quan Máu Quốc gia (Australia). Hướng dẫn Quản lý Máu Bệnh nhân: Mô đun 2 — Tiền phẫu thuật. 2012 (cập nhật tài nguyên tại www.blood.gov.au).