Tổng quan
Phụ nữ mắc bệnh động mạch vành mãn tính nặng phải đối mặt với quyết định điều trị lớn khi cần phục hồi dòng máu đến tim: can thiệp mạch vành qua da, hay PCI, hoặc tạo hình động mạch vành bằng ghép tĩnh mạch, hay CABG. PCI là lựa chọn ít xâm lấn hơn, thường được thực hiện bằng cách đặt ống thông và stent qua động mạch ở cổ tay hoặc háng. CABG là phẫu thuật mở tim để tạo các đường dẫn mới cho máu đến cơ tim bằng cách sử dụng các mạch ghép.
Mặc dù cả hai phương pháp đều được sử dụng rộng rãi, nhưng hầu hết các nghiên cứu trước đây không tập trung cụ thể vào phụ nữ, mặc dù phụ nữ thường có các mô hình triệu chứng khác biệt, kích thước mạch máu, hồ sơ bệnh lý đồng thời và nguy cơ thủ thuật khác so với nam giới. Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu thực tế từ Ontario, Canada, để so sánh kết quả dài hạn sau PCI và CABG ở phụ nữ mắc bệnh động mạch vành mãn tính nặng.
Tại sao nghiên cứu này quan trọng
Bệnh động mạch vành vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở phụ nữ. Tuy nhiên, phụ nữ đã bị đại diện không đầy đủ trong các thử nghiệm tim mạch, đặc biệt là trong các nghiên cứu so sánh các chiến lược tái mạch hóa. Kết quả là, các quyết định điều trị thường dựa trên dữ liệu chủ yếu từ nam giới hoặc dân số hỗn hợp, có thể không phản ánh đầy đủ kết quả của phụ nữ.
Nghiên cứu này giúp bù đắp khoảng trống đó bằng cách khảo sát một nhóm lớn phụ nữ trong thực hành lâm sàng thông thường kéo dài gần một thập kỷ. Kết quả có ý nghĩa đặc biệt vì chúng vượt xa sự an toàn ngắn hạn của thủ thuật và tập trung vào các sự kiện dài hạn như tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ và các thủ thuật lặp lại.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu về nhóm đối chứng phù hợp theo điểm nguy cơ sử dụng các cơ sở dữ liệu lâm sàng và quản lý liên kết ở Ontario, Canada. Các phụ nữ mắc bệnh động mạch vành mãn tính nặng đã trải qua PCI hoặc CABG từ năm 2012 đến 2021 đã được xác định.
Phù hợp theo điểm nguy cơ là một phương pháp thống kê được sử dụng để làm cho hai nhóm điều trị trở nên tương tự hơn. Nó cố gắng cân bằng các yếu tố như tuổi, bệnh lý đồng thời và mức độ nghiêm trọng của bệnh để sự khác biệt trong kết quả ít có khả năng được giải thích chỉ bởi sự khác biệt về nền tảng. Trong nghiên cứu này, 2.469 phụ nữ đã trải qua PCI và 3.721 phụ nữ đã trải qua CABG, và sau khi phù hợp, 2.033 cặp được cân bằng tốt đã còn lại để phân tích.
Kết quả chính là các sự kiện tim mạch và não mạch bất lợi chính, thường được viết tắt là MACCE. Điểm cuối hợp nhất này bao gồm:
– Tử vong do mọi nguyên nhân
– Nhồi máu cơ tim, hay cơn đau tim
– Đột quỵ
– Tái mạch hóa lặp lại
Các nhà nghiên cứu cũng đã xem xét từng thành phần riêng biệt và đánh giá việc nhập viện tái phát tim mạch, được định nghĩa là nhập viện tái phát do nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc đột quỵ. Các kết quả dựa trên thời gian đến sự kiện đã được phân tích bằng các mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox, là phương pháp chuẩn để so sánh tỷ lệ sự kiện theo thời gian.
Kết quả chính
Tuổi trung bình của các bệnh nhân được phù hợp là 66,5 tuổi, với độ lệch chuẩn là 8,6 tuổi, có nghĩa là nhiều phụ nữ ở giữa những năm 60 nhưng có một phạm vi tuổi rộng.
Tại thời điểm theo dõi trung bình 5,1 năm, PCI có liên quan đến kết quả dài hạn kém hơn so với CABG.
Các kết quả chính bao gồm:
– MACCE xảy ra thường xuyên hơn sau PCI so với sau CABG: tỷ lệ nguy cơ 1,81, khoảng tin cậy 95% 1,63 đến 2,01, P < .001
– Tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn sau PCI so với sau CABG: tỷ lệ nguy cơ 1,34, khoảng tin cậy 95% 1,16 đến 1,54, P < .001
– Nhập viện tái phát tim mạch cũng cao hơn sau PCI so với sau CABG: tỷ lệ nguy cơ 1,40, khoảng tin cậy 95% 1,32 đến 1,49, P < .001
Những kết quả này cho thấy rằng, trong dân số này, CABG cung cấp bảo vệ dài hạn tốt hơn chống lại các biến cố tim mạch và não mạch chính.
Cách diễn giải kết quả
Tỷ lệ nguy cơ trên 1 có nghĩa là sự kiện xảy ra thường xuyên hơn trong nhóm PCI so với nhóm CABG. Ví dụ, tỷ lệ nguy cơ MACCE 1,81 cho thấy rằng phụ nữ được điều trị bằng PCI có nguy cơ cao hơn 81% về kết quả tổng hợp trong thời gian theo dõi so với phụ nữ được điều trị bằng CABG, sau khi điều chỉnh thống kê.
Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong có ý nghĩa lâm sàng. Mặc dù PCI thường được ưu tiên vì ít xâm lấn hơn, thời gian phục hồi ngắn hơn và liên quan đến chấn thương phẫu thuật ngay lập tức thấp hơn, nhưng nghiên cứu này cho thấy rằng sự đánh đổi dài hạn có thể ủng hộ CABG cho phụ nữ được lựa chọn phù hợp mắc bệnh mãn tính nặng.
Tỷ lệ nhập viện tái phát tim mạch cao hơn sau PCI cũng cho thấy khả năng cao hơn của các sự kiện thiếu máu cục bộ tái phát, nhập viện liên quan đến suy tim hoặc đột quỵ. Về mặt thực tế, CABG có thể cung cấp tái mạch hóa bền vững hơn ở phụ nữ mắc bệnh mạch vành tiến triển.
Lý do CABG có thể hoạt động tốt hơn trong bệnh nặng
CABG có thể tạo đường vòng qua nhiều động mạch bị tắc hoặc hẹp và có thể đặc biệt có lợi khi bệnh động mạch vành lan rộng, phức tạp hoặc ảnh hưởng đến nhiều mạch chính. Bằng cách tạo các đường dẫn mới máu vượt qua các đoạn bệnh, phẫu thuật có thể giảm nguy cơ các sự kiện thiếu máu cục bộ trong tương lai và nhu cầu tái can thiệp.
Ngược lại, PCI rất hiệu quả cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt khi bệnh giới hạn ở một hoặc vài tổn thương. Tuy nhiên, trong bệnh phức tạp hơn, stent có thể không giải quyết đầy đủ gánh nặng xơ vữa động mạch tiềm ẩn. Phụ nữ cũng có thể có động mạch vành nhỏ hơn trung bình, điều này có thể khiến PCI kỹ thuật khó khăn hơn và có thể góp phần vào tái hẹp hoặc tái can thiệp trong tương lai ở một số trường hợp.
Điều quan trọng là nhấn mạnh rằng phương pháp điều trị tốt nhất phụ thuộc vào bệnh nhân cá nhân. Giải phẫu động mạch vành, suy yếu, tiểu đường, chức năng thận, suy tim, đột quỵ trước đó và sở thích của bệnh nhân đều quan trọng. CABG không tự động tốt hơn cho mọi phụ nữ, nhưng nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng cho thấy nó có thể là chiến lược ưa tiên khi giải phẫu và rủi ro phẫu thuật thuận lợi.
Suy luận lâm sàng cho phụ nữ
Đối với phụ nữ mắc bệnh động mạch vành mãn tính nặng, nghiên cứu này hỗ trợ thảo luận cẩn thận hơn về lợi ích và rủi ro dự kiến dài hạn của mỗi chiến lược tái mạch hóa. Thủ thuật ít xâm lấn không phải lúc nào cũng là lựa chọn tốt nhất dài hạn. Nếu bệnh rộng rãi hoặc phức tạp về giải phẫu, CABG có thể cung cấp độ bền cao hơn và ít sự kiện lớn hơn theo thời gian.
Điều này không có nghĩa là PCI nên bị bỏ qua ở phụ nữ. PCI vẫn phù hợp trong nhiều tình huống, bao gồm các hội chứng vành cấp tính, bệnh nhân không phải là ứng viên phẫu thuật tốt, hoặc các trường hợp mà mô hình bệnh động mạch vành phù hợp với điều trị dựa trên ống thông. Tuy nhiên, khi cả PCI và CABG đều có thể thực hiện được kỹ thuật, kết quả ở đây đề xuất rằng CABG xứng đáng được xem xét mạnh mẽ.
Quyết định chia sẻ là thiết yếu. Phụ nữ nên được thông báo không chỉ về thời gian phục hồi ngay lập tức và mức độ xâm lấn của thủ thuật, mà còn về khả năng xảy ra các cơn đau tim, đột quỵ, thủ thuật lặp lại và nhập viện trong tương lai.
Điểm mạnh và hạn chế
Nghiên cứu này có nhiều điểm mạnh. Nó bao gồm một dân số lớn, thực tế của phụ nữ trong thời gian theo dõi dài, và nó sử dụng phù hợp theo điểm nguy cơ để giảm sự khác biệt về nền tảng giữa các nhóm điều trị. Nó cũng đánh giá các kết quả lâm sàng có ý nghĩa thay vì chỉ dựa vào thành công thủ thuật ngắn hạn.
Tuy nhiên, do là một nghiên cứu quan sát, nó không thể chứng minh mối quan hệ nhân quả. Ngay cả với việc phù hợp, các yếu tố chưa được đo lường có thể đã ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị và kết quả. Ví dụ, các chi tiết về giải phẫu động mạch vành, gánh nặng triệu chứng, suy yếu, chức năng thất trái và một số tinh tế của thủ thuật có thể không được ghi nhận đầy đủ trong dữ liệu quản lý. Ngoài ra, kết quả từ một tỉnh bang Canada có thể không áp dụng hoàn hảo cho các hệ thống y tế khác hoặc dân số bệnh nhân.
Một điểm khác là bệnh nhân CABG đôi khi được chọn vì họ có bệnh phức tạp hơn, điều này thường thiên về kết quả chống lại phẫu thuật. Dù vậy, CABG vẫn cho thấy kết quả dài hạn tốt hơn trong phân tích này, điều này tăng cường tầm quan trọng thực tế của kết quả.
Kết luận
Ở phụ nữ mắc bệnh động mạch vành mãn tính nặng, CABG có liên quan đến tỷ lệ các sự kiện tim mạch và não mạch bất lợi chính thấp hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn và ít nhập viện tái phát tim mạch hơn so với PCI. Những kết quả này cho thấy rằng CABG nên được xem xét mạnh mẽ như là chiến lược tái mạch hóa ưa tiên ở phụ nữ được lựa chọn phù hợp, đặc biệt khi bệnh rộng rãi hoặc phức tạp.
Nghiên cứu này cũng nhấn mạnh nhu cầu về nghiên cứu tim mạch cụ thể theo giới để phụ nữ nhận được các khuyến nghị điều trị dựa trên bằng chứng thực sự phản ánh kết quả của họ.