Nổi bật
- Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát trên 156 bệnh nhân phẫu thuật bụng cấp tính, phenylephrine và norepinephrine tạo ra tác động rộng rãi tương tự đối với các thành phần RAAS và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu tương tự (AKI, tổn thương cơ tim, tử vong sau 30 ngày).
- Norepinephrine, nhưng không phải phenylephrine, liên quan đến sự tăng renin huyết tương ngay sau phẫu thuật; sau 24 giờ, cả hai nhóm đều có giảm angiotensin II và aldosterone.
- Renin tiền phẫu cao (quartile trên) liên quan đến nhu cầu thuốc co mạch lớn hơn và tỷ lệ AKI hậu phẫu cao hơn, cho thấy renin tiền phẫu có thể là một chỉ số rủi ro.
Nền tảng
Các tình trạng cấp tính ở ổ bụng yêu cầu hồi sức nhanh chóng và thường cần gây mê toàn thân với hỗ trợ thuốc co mạch để duy trì tưới máu cơ quan. Norepinephrine (NE) được khuyến nghị rộng rãi nhất là thuốc co mạch đầu tiên cho bệnh nhân nặng vì cân bằng giữa co mạch và duy trì lưu lượng tim tốt; phenylephrine (PE) là chất kích thích alpha-1 thuần túy làm tăng sức cản mạch máu hệ thống nhưng có thể làm giảm nhịp tim và lưu lượng tim. Cách lựa chọn thuốc co mạch ảnh hưởng đến hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và các kết quả sau phẫu thuật cấp tính không tim như AKI chưa được xác định đầy đủ. RAAS đóng vai trò trung tâm trong việc kiểm soát huyết áp và cân bằng natri/nước; điều chỉnh perioperative có thể ảnh hưởng đến tưới máu thận và biến chứng.
Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế và bối cảnh
Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát được thực hiện tại Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Đính kèm Đại học Y Xuzhou. Thử nghiệm ngẫu nhiên bệnh nhân để quản lý thuốc co mạch trong phẫu thuật với phenylephrine hoặc norepinephrine nhằm duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) từ 70–80 mm Hg trong phẫu thuật bụng cấp tính dưới gây mê toàn thân.
Dân số
Một trăm lăm mươi sáu bệnh nhân người lớn (tuổi ≥18) phẫu thuật bụng cấp tính được tuyển chọn. Sự ngẫu nhiên phân chia bệnh nhân vào nhóm PE hoặc nhóm NE.
Can thiệp và điểm cuối
Can thiệp là tiêm truyền PE hoặc NE được điều chỉnh nhắm mục tiêu MAP 70–80 mm Hg trong phẫu thuật. Các phép đo sinh lý chính bao gồm renin, angiotensin II, và aldosterone được lấy mẫu perioperative và sau 24 giờ phẫu thuật. Các điểm cuối lâm sàng bao gồm nhu cầu thuốc co mạch trong phẫu thuật, tỷ lệ AKI, tổn thương cơ tim, và tử vong sau 30 ngày. Tiêu chuẩn AKI theo định nghĩa chuẩn (tham khảo hướng dẫn KDIGO trong bài báo gốc).
Kết quả chính
Các thành phần RAAS
- Giai đoạn ngay sau phẫu thuật: Renin huyết tương tăng đáng kể ở nhóm NE (hiệu ứng trung vị 21 μIU/mL, IQR 5–51; p = 0.020) nhưng không tăng ở nhóm PE (hiệu ứng trung vị 7 μIU/mL, IQR −1 đến 33; p = 0.336).
- Sau 24 giờ: Mức renin huyết tương giảm đáng kể so với cơ bản ở cả hai nhóm. Mức angiotensin II và aldosterone giảm sau 24 giờ ở cả hai nhóm.
Giải thích: NE gây tăng renin sớm trong khi PE không, phù hợp với kích thích beta-adrenergic của renin do thành phần beta-1 của NE. Sau 24 giờ, các hormone dưới dòng thấp hơn ở cả hai nhánh, có thể phản ánh việc hồi sức dịch, phản ứng stress phẫu thuật, tác dụng của thuốc, và phản hồi sinh lý.
Kết quả lâm sàng
- Tỷ lệ AKI: Không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa các nhóm (tỷ lệ nguy cơ [RR] 1.50, khoảng tin cậy 95% 0.65–3.47; p = 0.569).
- Tổn thương cơ tim: Không có sự khác biệt đáng kể (RR 1.11, khoảng tin cậy 95% 0.64–1.93; p = 0.497).
- Tử vong sau 30 ngày: Không có sự khác biệt (RR 1.00, khoảng tin cậy 95% 0.44–2.27; p = 1.000).
Mặc dù ước lượng điểm cho thấy tỷ lệ AKI cao hơn về mặt số học với PE (RR 1.50), nhưng khoảng tin cậy rộng và vượt qua giá trị 1, cho thấy nghiên cứu có thể thiếu sức mạnh để phát hiện sự khác biệt nhỏ ở các điểm cuối lâm sàng này.
Vai trò dự đoán của renin cơ bản
Bệnh nhân có renin cơ bản ở quartile trên cần nhiều hỗ trợ thuốc co mạch hơn trong phẫu thuật và có tỷ lệ AKI hậu phẫu cao hơn. Liên kết này cho thấy rằng tình trạng renin cao trước phẫu thuật có thể xác định bệnh nhân có sinh lý co mạch nghiêm trọng hơn hoặc mất nước tương đối và dễ bị tổn thương thận hơn.
Bình luận chuyên gia và giải thích
Tính hợp lý sinh học
Phản ứng renin sớm khác biệt phù hợp với dược lý adrenergic: norepinephrine có tác dụng beta-1 nhẹ kích thích sự giải phóng renin từ tế bào juxtaglomerular, trong khi hoạt động alpha-1 thuần túy của phenylephrine có xu hướng làm giảm giải phóng renin thông qua tăng áp lực động mạchafferent và tác động trực tiếp của alpha. Sự giảm angiotensin II và aldosterone sau 24 giờ có thể phản ánh tác động tổng hợp của hồi sức dịch, ức chế neurohormonal sau stress phẫu thuật ban đầu, và có thể là phơi nhiễm thuốc perioperative.
Ý nghĩa lâm sàng
- Lựa chọn thuốc co mạch: Trong dân số phẫu thuật bụng cấp tính này, NE và PE tạo ra tỷ lệ biến chứng hậu phẫu tương tự và xu hướng RAAS sau 24 giờ, hỗ trợ thực hành mà NE vẫn là tác nhân ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân vì đặc điểm huyết động và khuyến nghị hướng dẫn. PE có thể vẫn hữu ích cho các chỉ định cụ thể (ví dụ, loạn nhịp nhanh nặng nơi kích thích alpha thuần túy tránh tác dụng beta), nhưng thử nghiệm này không xác định một lợi thế rõ ràng cho bảo vệ thận.
- Renin tiền phẫu như một chỉ số sinh học: Liên kết giữa renin cơ bản cao và nhu cầu thuốc co mạch lớn hơn và AKI đề xuất công dụng cho phân loại rủi ro. Nếu được xác nhận bên ngoài, một lần đo renin tiền phẫu đơn lẻ có thể giúp cá nhân hóa mục tiêu huyết động, chiến lược dịch, và cường độ theo dõi.
Hạn chế
- Kích thước mẫu và sức mạnh: Thử nghiệm tuyển chọn 156 bệnh nhân và có thể thiếu sức mạnh cho các điểm cuối lâm sàng có tỷ lệ sự kiện thấp đến trung bình (AKI, tổn thương cơ tim, tử vong). Khoảng tin cậy rộng ngăn chặn kết luận chắc chắn về sự tương đương cho các kết quả này.
- Cài đặt đơn trung tâm: Được thực hiện tại Bệnh viện Đính kèm Đại học Y Xuzhou, kết quả có thể không phổ biến cho các hệ thống y tế khác hoặc dân số bệnh nhân có bệnh nền, trường hợp phẫu thuật, và thực hành perioperative khác nhau.
- Thời gian và xét nghiệm: Thời gian lấy mẫu RAAS và bản chất của việc đo renin (nồng độ renin miễn dịch hoặc hoạt động renin huyết tương) ảnh hưởng đến giải thích. Các yếu tố perioperative (trạng thái dịch, thuốc co mạch hoặc điều chỉnh RAAS, độ sâu gây mê) có thể làm nhiễu loạn mức hormone.
- Các yếu tố nhiễu không được đo: Sự khác biệt về độ phức tạp của phẫu thuật, thể tích dịch trong phẫu thuật, hoặc thuốc phối hợp có thể ảnh hưởng đến kết quả thận; ngẫu nhiên giúp nhưng không thể loại bỏ tất cả sự mất cân đối trong các thử nghiệm nhỏ.
Cách này phù hợp với bằng chứng hiện có
Norepinephrine được khuyến nghị là thuốc co mạch đầu tiên cho sốc trong các hướng dẫn quốc tế và các thử nghiệm lớn đã ủng hộ NE so với dopamine vì ít loạn nhịp (De Backer et al., NEJM 2010; Chiến dịch Sống sót Sốc 2021). Phenylephrine là một tác nhân co mạch thay thế thường được sử dụng nhưng đã được liên kết trong một số trường hợp với giảm lưu lượng tim và tưới máu cơ quan so với NE. Thử nghiệm ngẫu nhiên này bổ sung dữ liệu cơ chế RAAS và cho thấy rằng, mặc dù có sự khác biệt nội tiết tố sớm, các kết quả lâm sàng quan trọng hậu phẫu là tương tự giữa PE và NE trong dân số phẫu thuật cấp tính này.
Những điểm cần nhớ thực tế cho bác sĩ lâm sàng
- Sử dụng norepinephrine là thuốc co mạch mặc định trong các phẫu thuật bụng cấp tính cần hỗ trợ thuốc co mạch kéo dài, phù hợp với hướng dẫn chăm sóc cấp cứu hiện tại, trừ khi có các tình huống lâm sàng cụ thể (ví dụ, loạn nhịp nhanh nặng) ưu tiên phenylephrine.
- Biết rằng NE có thể tăng renin cấp tính thông qua kích thích beta-1; đây là phản ứng sinh lý và không liên quan đến kết quả xấu hơn trong thử nghiệm này.
- Xem xét việc đo renin tiền phẫu trong bệnh nhân có nguy cơ cao như một chiến lược giả thuyết để phân loại rủi ro; tuy nhiên, việc áp dụng thường xuyên cần xác nhận bên ngoài và sử dụng xét nghiệm tiêu chuẩn.
Kết luận và ưu tiên nghiên cứu
Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát này cho thấy phenylephrine và norepinephrine tạo ra tác động rộng rãi tương tự đối với các thành phần RAAS sau 24 giờ và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu tương tự sau phẫu thuật bụng cấp tính, trong khi norepinephrine tạo ra sự tăng renin huyết tương sớm. Renin tiền phẫu cao liên quan đến nhu cầu thuốc co mạch lớn hơn và tỷ lệ AKI cao hơn, xác định một chỉ số sinh học tiềm năng cho phân loại rủi ro perioperative.
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các thử nghiệm đa trung tâm lớn hơn để xác định xem lựa chọn thuốc co mạch có ý nghĩa ảnh hưởng đến kết quả thận hay không, các xét nghiệm renin và RAAS tiêu chuẩn để cho phép các phép đo có thể lặp lại, và các nghiên cứu triển vọng thử nghiệm các chiến lược huyết động hướng dẫn bởi renin để giảm AKI và các biến chứng khác.
Quỹ và clinicaltrials.gov
Quỹ và đăng ký thử nghiệm được báo cáo trong ấn phẩm gốc (Chen et al., Crit Care Med. 2025). Người đọc nên tham khảo bài báo để biết các lời cảm ơn cụ thể về nguồn tài trợ và các số định danh đăng ký.
Tài liệu tham khảo
1. Chen J, Wang X, Yin T, et al. Phenylephrine Vs. Norepinephrine on the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and Postoperative Complications in Acute Abdomen Emergency Surgery: A Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2629-e2641. doi:10.1097/CCM.0000000000006912 .
2. De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-789.
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143.
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
5. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 13th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. (Physiology of the renin–angiotensin system and adrenergic regulation of renin release.)