Phẫu thuật tử cung qua âm đạo so với phẫu thuật tử cung qua đường niệu đạo tự nhiên hỗ trợ nội soi: Kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát

Tổng quan

Phẫu thuật tử cung qua âm đạo là một phương pháp can thiệp tối thiểu đã được thiết lập, trong đó tử cung được loại bỏ qua âm đạo, không cần rạch bụng. Phương pháp này thường được sử dụng để điều trị các bệnh phụ khoa lành tính như u xơ tử cung, chảy máu tử cung bất thường, sa tử cung và các triệu chứng vùng chậu mãn tính khi phẫu thuật là phù hợp. Một phương pháp mới hơn, phẫu thuật tử cung qua đường niệu đạo tự nhiên hỗ trợ nội soi (VANH), kết hợp đường âm đạo với sự hỗ trợ của nội soi để cải thiện khả năng nhìn thấy và độ chính xác của phẫu thuật.

Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát này so sánh phẫu thuật tử cung qua âm đạo (VH) với VANH như một thủ tục chăm sóc ngoại trú, nghĩa là mục tiêu là xuất viện cùng ngày sau phẫu thuật. Chăm sóc ngoại trú hoặc phẫu thuật ngoại trú là quan trọng vì nó có thể giảm thời gian nằm viện, cải thiện sự thoải mái và giảm chi phí y tế, miễn là không làm compromate an toàn.

Tại sao nghiên cứu này quan trọng

Đối với nhiều bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật, câu hỏi chính không phải là liệu phẫu thuật tử cung có thể thực hiện một cách tối thiểu hay không, mà là kỹ thuật tối thiểu nào cân bằng tốt nhất giữa an toàn, phục hồi và hiệu quả. VH đã lâu được coi là một lựa chọn tiêu chuẩn cho các bệnh nhân phù hợp. VANH là một kỹ thuật mới hơn có thể cung cấp khả năng nhìn thấy tốt hơn trong quá trình phẫu thuật, có thể ít mất máu hơn và dễ dàng hoàn thành các thủ tục bổ sung như cắt ống dẫn trứng (salpingectomy).

Việc cắt ống dẫn trứng trong phẫu thuật tử cung ngày càng được khuyến nghị khi phù hợp vì nó có thể giảm nguy cơ mắc ung thư buồng trứng serous cấp cao trong tương lai, đồng thời vẫn bảo tồn buồng trứng ở những bệnh nhân không cần cắt buồng trứng (oophorectomy). Điều này thường được gọi là cắt ống dẫn trứng theo cơ hội (opportunistic salpingectomy).

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm là một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát đơn mù, đa trung tâm được thực hiện tại hai bệnh viện đào tạo không chuyên khoa ở Hà Lan. Phụ nữ từ 18 tuổi trở lên dự kiến sẽ phẫu thuật tử cung vì các chỉ định lành tính được bao gồm. Người tham gia được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:2 để thực hiện VH hoặc VANH.

Kết quả chính là xuất viện cùng ngày. Kết quả phụ bao gồm:
– Thời gian phẫu thuật
– Tỷ lệ cắt ống dẫn trứng theo chỉ định
– Mất máu trong quá trình phẫu thuật
– Biến chứng được phân loại theo thang điểm Clavien-Dindo
– Điểm đau sử dụng thang điểm đánh giá số học (NRS)
– Sử dụng thuốc giảm đau
– Phục hồi sau phẫu thuật sử dụng Chỉ số Phục hồi-10 (RI-10)
– Chất lượng cuộc sống sử dụng EQ-5D-5L

Phân tích được thực hiện trên cơ sở ý định điều trị, có nghĩa là bệnh nhân được phân tích trong nhóm họ được gán ban đầu, bất kể có thay đổi nào trong quá trình điều trị. Cách tiếp cận này giúp duy trì tính hợp lệ của việc ngẫu nhiên.

Kết quả chính

Tổng cộng 113 bệnh nhân được bao gồm trong phân tích cuối cùng: 42 người trong nhóm VH và 71 người trong nhóm VANH.

Xuất viện cùng ngày xảy ra đáng kể nhiều hơn sau VANH so với sau VH:
– VANH: 87,3%
– VH: 71,4%

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, cho thấy rằng VANH có thể phù hợp hơn cho chăm sóc ngoại trú.

VANH cũng cho thấy nhiều lợi thế trong quá trình phẫu thuật:
– Thời gian phẫu thuật ngắn hơn: trung vị 55 phút so với 65 phút cho VH
– Mất máu ít hơn: trung vị 50 mL so với 150 mL cho VH
– Cắt ống dẫn trứng theo chỉ định thường xuyên hơn: 100% so với 77,4% cho VH

Điểm đau trong giờ đầu tiên sau phẫu thuật thấp hơn ở nhóm VANH. Sự khác biệt sớm này cho thấy bệnh nhân có thể cảm thấy thoải mái hơn ngay sau khi phẫu thuật, mặc dù điều này không chuyển hóa thành sự khác biệt đo lường được về phục hồi dài hạn hoặc chất lượng cuộc sống.

Quan trọng là, biến chứng sau phẫu thuật không có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm:
– VH: 9,5%
– VANH: 15,5%

Tỷ lệ tái nhập viện cũng không có sự khác biệt đáng kể:
– VH: 4,8%
– VANH: 8,5%

Việc sử dụng thuốc giảm đau, điểm phục hồi tổng thể và các biện pháp đánh giá chất lượng cuộc sống tương tự giữa các nhóm.

Hiểu kết quả

Thử nghiệm cho thấy rằng VANH có thể mang lại lợi ích thực tế hơn so với VH truyền thống trong môi trường chăm sóc ngoại trú. Tỷ lệ xuất viện cùng ngày cao hơn có ý nghĩa lâm sàng vì nó phản ánh quá trình hậu phẫu thuận lợi hơn và phù hợp hơn với mục tiêu của phẫu thuật ngoại trú. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn và mất máu ít hơn cũng cho thấy rằng thủ tục có thể hiệu quả và nhẹ nhàng trong tay của các bác sĩ có kinh nghiệm.

Tỷ lệ cắt ống dẫn trứng cao hơn là một lợi thế quan trọng khác. Vì VANH cung cấp sự hỗ trợ của nội soi, các bác sĩ phẫu thuật có thể tiếp cận và nhìn thấy tốt hơn để loại bỏ ống dẫn trứng một cách nhất quán hơn khi phù hợp lâm sàng. Điều này có thể có giá trị đối với bệnh nhân đủ điều kiện cho cắt ống dẫn trứng theo cơ hội.

Đồng thời, nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt đáng kể về biến chứng, tái nhập viện hoặc phục hồi dài hạn. Đó là một sự an ủi: cải thiện kỹ thuật và kết quả hậu phẫu sớm với VANH không đi kèm với nguy cơ tăng hại.

Sự ảnh hưởng lâm sàng

Đối với bệnh nhân đủ điều kiện cho phẫu thuật tử cung qua âm đạo, VANH có thể là một lựa chọn thay thế hữu ích khi đội ngũ phẫu thuật có đào tạo và trang thiết bị cần thiết. Nó có thể đặc biệt hấp dẫn ở các trung tâm nhằm tăng tỷ lệ phẫu thuật tử cung ngoại trú trong khi duy trì an toàn. Tuy nhiên, kết quả nên được hiểu trong bối cảnh chuyên môn phẫu thuật, giải phẫu của bệnh nhân và nguồn lực địa phương.

Không phải mọi bệnh nhân đều là ứng cử viên cho phương pháp tiếp cận qua âm đạo, và không phải mọi bệnh viện đều có hệ thống hoặc kinh nghiệm để thực hiện VANH thường xuyên. Các yếu tố như kích thước tử cung, mức độ sa cơ quan vùng chậu, phẫu thuật vùng chậu trước đây, hình thể cơ thể và nhu cầu về các thủ tục bổ sung có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn kỹ thuật. Quyết định chia sẻ vẫn quan trọng, với việc thảo luận về các lợi ích mong đợi, hạn chế và rủi ro tiềm ẩn.

Lợi thế và hạn chế

Một ưu điểm lớn của nghiên cứu này là thiết kế ngẫu nhiên có kiểm soát, là một trong những cách tốt nhất để so sánh các kỹ thuật phẫu thuật. Bối cảnh đa trung tâm cũng cải thiện tính tổng quát của kết quả vào thực hành thực tế.

Tuy nhiên, có một số hạn chế cần xem xét. Thử nghiệm được thực hiện tại hai bệnh viện đào tạo ở Hà Lan, vì vậy kết quả có thể không tự động áp dụng cho các hệ thống y tế khác hoặc các đội ngũ phẫu thuật có mức độ kinh nghiệm khác nhau. Ngoài ra, kích thước nghiên cứu, mặc dù đáng kính trọng, có thể chưa đủ lớn để phát hiện sự khác biệt nhỏ trong các biến cố ít gặp. Cuối cùng, như nhiều thử nghiệm phẫu thuật, việc che giấu là khó khăn, và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến kết quả.

Tóm tắt

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên này, VANH vượt trội hơn so với VH truyền thống trên nhiều kết quả phẫu thuật và xuất viện liên quan ngay lập tức, bao gồm xuất viện cùng ngày, thời gian phẫu thuật, mất máu và cắt ống dẫn trứng theo cơ hội thành công. Cả hai thủ tục đều an toàn, không có sự khác biệt đáng kể về biến chứng, tái nhập viện, phục hồi hoặc chất lượng cuộc sống.

Tổng quan, VANH dường như là một lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật tử cung tiêu chuẩn qua âm đạo cho các bệnh nhân được chọn đang phẫu thuật vì các bệnh phụ khoa lành tính, đặc biệt khi xuất viện ngoại trú là ưu tiên.