Bối cảnh
Đột quỵ thiếu máu cục bộ ở người đang mắc ung thư hoạt động thường khó phân loại vì có thể đồng thời tồn tại hơn một cơ chế gây đột quỵ. Các hệ thống phân loại đột quỵ truyền thống như TOAST được xây dựng cho quần thể đột quỵ nói chung và thường xếp các trường hợp này vào nhóm đột quỵ vô căn, tức là không xác định được một nguyên nhân rõ ràng duy nhất. Tuy nhiên, ở bệnh nhân ung thư, các cơ chế liên quan đến ung thư bị che khuất như tăng đông máu, đông máu nội mạch rải rác, viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn, huyết khối liên quan điều trị và thuyên tắc liên quan khối u có thể mới là tác nhân thực sự gây đột quỵ. Để khắc phục khoảng trống này, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association, AHA) gần đây đã đề xuất một hệ thống phân loại đột quỵ thiếu máu cục bộ liên quan ung thư, gọi là CRIS, nhằm nhận diện những trường hợp nhiều khả năng có liên quan trực tiếp đến ung thư.
Nghiên cứu này đánh giá cách khung CRIS làm thay đổi phân loại đột quỵ trong thực hành lâm sàng và liệu nó có giúp dự đoán tiên lượng chính xác hơn so với cách tiếp cận TOAST truyền thống hay không.
Thiết kế nghiên cứu và bệnh nhân
Các nhà nghiên cứu phân tích dữ liệu từ nghiên cứu SCAN, một đoàn hệ tiền cứu tại Nhật Bản tập trung vào đột quỵ thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân ung thư và tân sinh. Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp và đang mắc ung thư hoạt động. Trong số các người bệnh đã đăng ký, chỉ những trường hợp có dữ liệu D-dimer mới được đưa vào phân tích hiện tại, vì D-dimer là dấu ấn của hoạt hóa đông máu và thường tăng trong huyết khối liên quan ung thư.
Tổng cộng có 135 bệnh nhân được tuyển chọn, và 132 bệnh nhân được đưa vào phân tích cuối cùng. Tuổi trung vị là 75 tuổi, và 37,9% là nữ. Phân nhóm đột quỵ được xác định đầu tiên theo tiêu chuẩn TOAST, sau đó được phân loại lại theo khung CRIS. Phân tích sống còn được thực hiện bằng đường cong Kaplan-Meier, với sự khác biệt giữa các nhóm được kiểm định bằng phương pháp log-rank.
Khung phân loại mới đã thay đổi nhãn chẩn đoán đột quỵ như thế nào
Theo hệ thống TOAST, 132 bệnh nhân được phân bố như sau: 9 trường hợp tắc mạch máu nhỏ, 20 trường hợp xơ vữa động mạch lớn, 28 trường hợp thuyên tắc từ tim, 10 trường hợp có nguyên nhân xác định khác, và 65 trường hợp được xếp vào nhóm đột quỵ vô căn.
Sau khi áp dụng khung CRIS, bức tranh thay đổi rõ rệt. Hai bệnh nhân ban đầu được xếp vào nhóm nguyên nhân xác định khác vì có đông máu nội mạch rải rác đã được phân loại lại thành CRIS. Ngoài ra, 46 bệnh nhân trước đó được gắn nhãn đột quỵ vô căn cũng được phân loại lại thành CRIS. Nói cách khác, khung mới tập trung vào ung thư đã nhận diện được nhiều trường hợp đột quỵ có khả năng mang cơ chế nền liên quan ung thư nhưng đã bị bỏ sót bởi phân loại tiêu chuẩn.
Đây là một điểm lâm sàng quan trọng. Khi nhóm đột quỵ vô căn quá lớn, gánh nặng thực sự của đột quỵ liên quan ung thư có thể bị che khuất, khiến việc ước tính tiên lượng khó khăn hơn, lựa chọn cận lâm sàng phù hợp hơn trở nên khó hơn, và cân nhắc chống đông hoặc điều trị hướng ung thư khi có chỉ định cũng bị ảnh hưởng.
Tác động tiên lượng
Phát hiện nổi bật nhất của nghiên cứu là bệnh nhân được phân loại là CRIS có khả năng sống còn thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân có cơ chế đột quỵ thông thường hoặc những người vẫn còn nằm trong nhóm đột quỵ vô căn sau phân loại lại. Sự khác biệt về sống còn sau 1 năm có ý nghĩa thống kê, với giá trị P của kiểm định log-rank toàn cục nhỏ hơn 0,001.
Ở thời điểm 3 tháng, tỷ lệ sống còn chỉ là 37,5% ở nhóm CRIS, so với 89,2% ở nhóm đột quỵ vô căn sau phân loại lại. Điều này cho thấy CRIS không chỉ cải thiện cách gán nhãn chẩn đoán mà còn nhận diện một phân nhóm có diễn tiến lâm sàng xấu hơn rất nhiều.
Tiên lượng kém nhiều khả năng phản ánh sinh học của ung thư tiến triển hoặc đang hoạt động cùng với các tác động toàn thân lên đông máu và viêm. Đột quỵ liên quan ung thư thường đi kèm mức D-dimer rất cao, nhồi máu ở nhiều vùng mạch máu, các biến cố thuyên tắc tái phát và tiến triển ung thư đồng thời. Ở những bệnh nhân này, đột quỵ có thể là dấu ấn của bệnh toàn thân nặng hơn là một biến cố thần kinh đơn độc.
Ý nghĩa lâm sàng của CRIS
Khung CRIS dường như mang lại hai lợi ích chính. Thứ nhất, nó làm giảm số trường hợp đột quỵ còn chưa được giải thích sau đánh giá thường quy bằng cách nhận diện các nguyên nhân đặc hiệu cho ung thư. Thứ hai, nó cải thiện phân tầng tiên lượng bằng cách tách những bệnh nhân nhiều khả năng bị đột quỵ do ung thư khỏi những người bị đột quỵ vô căn vì các lý do khác.
Sự phân biệt này có ý nghĩa trong thực hành hằng ngày. Bệnh nhân nghi ngờ CRIS có thể cần đánh giá tập trung hơn vào ung thư, bao gồm xem xét tình trạng khối u, các chỉ dấu đông máu, bằng chứng thuyên tắc hệ thống và các nguồn gốc từ tim như viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn. Chiến lược điều trị cũng có thể khác nhau. Các biện pháp dự phòng thứ phát đột quỵ tiêu chuẩn vẫn được áp dụng, nhưng lựa chọn tối ưu giữa thuốc kháng kết tập tiểu cầu và chống đông vẫn chưa rõ ràng, và cần được cá thể hóa dựa trên nguy cơ chảy máu, loại ung thư, mức độ bệnh và cơ chế đột quỵ nhiều khả năng nhất.
Nghiên cứu cũng củng cố giá trị của D-dimer như một dấu ấn hỗ trợ. Mặc dù D-dimer không đặc hiệu cho đột quỵ liên quan ung thư, mức tăng rõ rệt có thể làm tăng nghi ngờ về trạng thái tăng đông và giúp nhận diện bệnh nhân phù hợp với kiểu hình CRIS.
Hạn chế
Cần lưu ý một số hạn chế. Đây là nghiên cứu đoàn hệ trên quần thể Nhật Bản, vì vậy kết quả có thể chưa hoàn toàn khái quát được sang các nhóm dân tộc hoặc bối cảnh y tế khác. Phân tích chỉ bao gồm bệnh nhân có dữ liệu D-dimer, điều này có thể gây sai lệch chọn mẫu. Cỡ mẫu ở mức vừa phải, và số biến cố ở một số phân nhóm đột quỵ là ít.
Ngoài ra, việc phân loại lại dựa trên một hệ thống đề xuất không tự thân chứng minh rằng cơ chế được gán luôn luôn chính xác. Một số bệnh nhân có thể có nhiều nguyên nhân cùng tồn tại, chẳng hạn vừa xơ vữa động mạch vừa tăng đông máu liên quan ung thư. Giai đoạn ung thư, tình trạng điều trị và các đặc điểm mô bệnh học cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ và tiên lượng, nhưng những yếu tố này khó được ghi nhận đầy đủ trong một nghiên cứu dựa trên sổ đăng ký.
Cuối cùng, nghiên cứu cho thấy sự tách biệt về tiên lượng nhưng không xác lập chiến lược điều trị tối ưu cho CRIS. Các thử nghiệm tiền cứu vẫn cần thiết để xác định liệu chống đông, thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tối ưu hóa điều trị ung thư hay phối hợp các phương pháp này mang lại kết quả tốt nhất.
Thông điệp lâm sàng
Nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng phân loại CRIS do AHA đề xuất như một công cụ thực hành cho bệnh nhân đang mắc ung thư hoạt động và có đột quỵ thiếu máu cục bộ. Bằng cách phân loại lại nhiều trường hợp trước đây được gắn nhãn vô căn, hệ thống này phản ánh tốt hơn vai trò nền của ung thư và nhận diện một nhóm có sống còn ngắn hạn và dài hạn rất kém.
Đối với lâm sàng, thông điệp chính là đột quỵ thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân đang mắc ung thư không nên mặc nhiên được xem là một biến cố vô căn thường quy. Đánh giá chuyên biệt cho ung thư có thể phát hiện cơ chế tăng đông hoặc thuyên tắc với ý nghĩa quan trọng đối với tiên lượng và xử trí.
Kết luận
Trong đoàn hệ tiền cứu tại Nhật Bản này, phân loại CRIS đã làm giảm tỷ lệ đột quỵ vô căn theo hệ thống TOAST và phát hiện một phân nhóm có kết cục xấu hơn rõ rệt. Kết quả cho thấy đột quỵ thiếu máu cục bộ liên quan ung thư không chỉ là một thực thể lâm sàng riêng biệt mà còn là dấu hiệu mạnh của tiên lượng xấu. Khi khung này được xác thực trên các quần thể lớn hơn và đa dạng hơn, nó có thể trở thành một phần quan trọng trong đánh giá đột quỵ ở bệnh nhân mắc ác tính đang hoạt động.