Tổng quan
Nhóm thần kinh bao khớp (PENG) đã đạt được tỷ lệ phần trăm chênh lệch tổng hợp cường độ đau (%SPID) cao hơn đáng kể so với FIB (Fascia Iliaca Block) trong giờ đầu (62,7% so với 38,0%).
Số lượng bệnh nhân trong nhóm PENG đạt ngưỡng giảm đau lâm sàng có ý nghĩa là 50% cao hơn đáng kể (75% so với 22%).
Không có sự khác biệt đáng kể về tiêu thụ opioid hoặc các sự cố bất lợi giữa hai nhóm, điều này cho thấy PENG là một lựa chọn an toàn và mạnh mẽ cho quản lý đau cấp tính.
Giới thiệu: Thách thức của đau cấp tính trong gãy xương hông
Gãy xương hông là một gánh nặng lớn đối với hệ thống y tế toàn cầu, đặc biệt là trong dân số người già. Ngoài thách thức phẫu thuật, việc quản lý đau cấp tính ngay lập tức tại khoa cấp cứu (ED) là yếu tố quyết định quan trọng đối với kết quả của bệnh nhân. Đau nặng ở những bệnh nhân này liên quan đến loạn trí, căng thẳng tim mạch và chậm di chuyển, điều này làm tăng nguy cơ viêm phổi và huyết khối tĩnh mạch.
Các chiến lược giảm đau truyền thống, chủ yếu là opioid toàn thân, thường bị hạn chế bởi tác dụng phụ như suy hô hấp, buồn ngủ và buồn nôn—những biến chứng mà bệnh nhân cao tuổi đặc biệt không chịu đựng được. Do đó, gây tê khu vực đã trở thành nền tảng của giảm đau đa phương thức. Mặc dù FIB (Fascia Iliaca Block) đã lâu nay được khuyến nghị là tiêu chuẩn cho kiểm soát đau tại ED, hiệu quả của nó có thể thay đổi. Sự xuất hiện gần đây của PENG Block (Nhóm thần kinh bao khớp) đã gây ra tranh cãi về việc liệu cách tiếp cận giải phẫu có mục tiêu hơn có thể mang lại kết quả tốt hơn hay không.
Sự tiến hóa của gây tê khu vực: Từ FIB đến PENG
FIB dựa trên sự lan rộng dựa trên thể tích của thuốc tê dưới fascia iliaca để gây tê dây thần kinh đùi và, lý tưởng nhất, dây thần kinh da đùi bên và dây thần kinh bẹn. Tuy nhiên, dây thần kinh bẹn thường rất khó tiếp cận bằng cách tiếp cận từ dưới inguin, thường dẫn đến giảm đau không đầy đủ của bao khớp hông.
Trái lại, PENG Block, được mô tả lần đầu tiên bởi Girón-Arango và cộng sự vào năm 2018, được thiết kế để nhắm vào các nhánh khớp của dây thần kinh đùi, dây thần kinh bẹn và dây thần kinh bẹn phụ. Các nhánh này nằm trong khoảng giữa gân psoas phía trước và rami công cụ phía sau. Bằng cách tiêm thuốc tê vào mặt phẳng osteofascial cụ thể này, các bác sĩ có thể đạt được chặn cảm giác dày đặc hơn của bao khớp hông trước với thể tích thấp hơn và độ chính xác cao hơn.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này được thực hiện tại khoa cấp cứu học thuật để đánh giá hiệu quả so sánh của PENG và FIB. Nghiên cứu đã tuyển chọn 64 bệnh nhân trưởng thành (32 bệnh nhân mỗi nhóm) đến với gãy xương hông cấp tính và báo cáo ít nhất là đau trung bình (thang đo hình ảnh tương tự [VAS] ≥ 4).
Quy trình can thiệp
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào một trong hai nhóm:
1. Nhóm PENG: Nhận 20 ml levobupivacaine 0,375% cộng với 4 mg dexamethasone.
2. Nhóm FIB: Nhận 30 ml levobupivacaine 0,25% cộng với 4 mg dexamethasone.
Cả hai khối đều được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm bởi các bác sĩ có kinh nghiệm. Việc sử dụng dexamethasone như một chất phụ trợ được chuẩn hóa trong cả hai nhóm để kéo dài thời gian của khối.
Mục tiêu chính và phụ
Mục tiêu chính là tỷ lệ phần trăm chênh lệch tổng hợp cường độ đau (%SPID). Chỉ số này được tính từ các điểm VAS được đo ở nhiều thời điểm trong giờ đầu sau khi tiêm, cung cấp cái nhìn toàn diện về quỹ đạo giảm đau thay vì một bản chụp đơn lẻ. Kết quả phụ bao gồm tỷ lệ ‘phản ứng’ (những người đạt 33% và 50% SPID), lượng opioid hỗ trợ được tiêm (đơn vị miligram morphine tương đương), và tần suất các sự cố bất lợi như độc tính hệ thống của thuốc tê (LAST) hoặc tổn thương thần kinh.
Kết quả chính: Sự vượt trội của PENG Block
Kết quả của thử nghiệm chỉ ra một lợi thế rõ ràng cho PENG Block trong giai đoạn cấp tính ngay lập tức.
Giảm cường độ đau (%SPID)
Nhóm PENG đã thể hiện %SPID cao hơn đáng kể trong giờ đầu so với nhóm FIB. Giá trị trung bình %SPID cho PENG là 62,7% (95% CI 52,9–72,4%), trong khi nhóm FIB đạt chỉ 38,0% (95% CI 30,7–45,4%). Sự chênh lệch 24,7% này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), cho thấy PENG cung cấp gần gấp đôi khả năng giảm đau tích lũy của FIB trong giờ đầu sau can thiệp.
Ngưỡng lâm sàng và tiêu thụ opioid
Tác động lâm sàng càng rõ ràng hơn khi xem xét tỷ lệ phản ứng. Trong nhóm PENG, 24 trong 32 bệnh nhân (75%) đạt mức giảm 50% cường độ đau, so với chỉ 7 trong 32 (22%) trong nhóm FIB. Tương tự, 87,5% bệnh nhân PENG đạt ngưỡng 33% SPID, so với 59,4% trong nhóm FIB (p = 0,022). Thú vị thay, mặc dù điểm đau tốt hơn trong nhóm PENG, liều opioid hỗ trợ tổng cộng được tiêm trong giờ đầu không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm, mặc dù điều này có thể do thời gian quan sát ngắn.
An toàn và sự cố bất lợi
An toàn là mối quan tâm hàng đầu trong gây tê khu vực. Nghiên cứu báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về sự cố bất lợi. Không có trường hợp nào của độc tính hệ thống của thuốc tê, chọc thủng mạch máu hoặc tổn thương thần kinh kéo dài được quan sát trong cả hai nhóm. Điều này củng cố hồ sơ an toàn của cả hai kỹ thuật hướng dẫn siêu âm khi được thực hiện bởi nhân viên có trình độ.
Bình luận chuyên gia: Tại sao PENG vượt trội hơn FIB
Các phát hiện của Di Pietro et al. phù hợp với hiểu biết giải phẫu về thần kinh hóa hông. Bao khớp hông trước, nơi hầu hết đau do gãy xương xuất phát, chủ yếu được thần kinh hóa bởi các nhánh khớp của dây thần kinh đùi và dây thần kinh bẹn. Việc PENG Block nhắm mục tiêu vào khoảng giữa gân psoas và mỏm iliopubic cho phép thuốc tê tụ tập trực tiếp tại nơi các nhánh cảm giác này tập trung nhất.
Lý do giải phẫu
FIB thường không cung cấp đủ chặn dây thần kinh bẹn vì fascia iliaca là một vị trí xa so với đường đi sâu trong khung chậu của dây thần kinh. Bằng cách dịch chuyển vị trí tiêm gần hơn với nguồn cung cấp cảm giác của khớp hông, PENG Block bỏ qua nhu cầu về sự lan truyền cephalad với thể tích lớn, điều này thường không đồng đều ở người già do thay đổi fascia hoặc phẫu thuật trước đó.
Những ý nghĩa lâm sàng cho khoa cấp cứu
Đối với bác sĩ khoa cấp cứu, PENG Block mang lại nhiều lợi thế. Thứ nhất, tỷ lệ thành công cao hơn trong việc đạt được giảm đau đáng kể (50% giảm) khiến nó trở thành công cụ đáng tin cậy hơn để hỗ trợ chụp hình ảnh X-quang sớm và khám lâm sàng. Thứ hai, vì PENG Block chủ yếu là một tiêm ‘bao khớp’, nó chủ yếu giữ nguyên chức năng vận động, cho phép bảo tồn sức mạnh cơ tốt hơn so với FIB thể tích lớn, có thể gây yếu cơ quadriceps đáng kể.
Hạn chế của nghiên cứu
Mặc dù kết quả rất thuyết phục, một số hạn chế cần được công nhận. Nghiên cứu tập trung vào giờ đầu sau can thiệp. Mặc dù giờ đầu rất quan trọng đối với thông lượng ED và sự thoải mái của bệnh nhân, dữ liệu dài hạn về thời gian giảm đau và tác động lên phục hồi sau phẫu thuật hoặc thời gian lưu viện không phải là mục tiêu chính. Ngoài ra, nhóm PENG sử dụng nồng độ levobupivacaine cao hơn (0,375% so với 0,25%), có thể đóng góp vào mật độ của khối, mặc dù nhóm FIB nhận được thể tích tổng cộng cao hơn.
Kết luận và tóm tắt
Thử nghiệm ngẫu nhiên của Di Pietro et al. cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng PENG Block vượt trội hơn FIB dưới inguin trong quản lý đau cấp tính cho bệnh nhân gãy xương hông. Với tỷ lệ giảm đau cao hơn đáng kể và tỷ lệ bệnh nhân đạt ngưỡng giảm đau có ý nghĩa cao hơn, PENG Block nên được coi là kỹ thuật gây tê khu vực hàng đầu trong môi trường khoa cấp cứu. Khi các bác sĩ tiếp tục tìm kiếm các chiến lược tiết kiệm opioid cho các nhóm dễ tổn thương, PENG Block nổi bật như một phương pháp chính xác, hiệu quả và an toàn, chuyển hóa hiểu biết giải phẫu thành chăm sóc lâm sàng tốt hơn.
Tham khảo
1. Di Pietro S, Maffeis R, Jannelli E, et al. So sánh PENG Block và FIB trong quản lý đau cấp tính cho bệnh nhân gãy xương hông: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Anaesthesia. 2025;80(12):1484-1492.
2. Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. PENG Block cho gãy xương hông. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(8):859-863.
3. Guay J, Kopp S. Các khối thần kinh ngoại vi cho gãy xương hông ở người lớn. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11(11):CD001159.