Đánh giá liệu pháp enzym tụy không bao tan ruột trong giảm đau do viêm tụy mạn: dữ liệu từ một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn

Điểm nổi bật

• Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng kéo dài 24 tuần đã đánh giá tác dụng của liệu pháp thay thế enzym tụy không bao tan ruột (non-enteric-coated pancreatic enzyme replacement therapy, NEPERT) đối với đau ở bệnh nhân viêm tụy mạn (chronic pancreatitis, CP).
• NEPERT không cải thiện đau có ý nghĩa so với giả dược, được đánh giá bằng thang điểm đau Izbicki và Thang nhìn hình tương tự (Visual Analogue Scale, VAS) tại tuần 12 và tuần 24.
• Các tiêu chí đánh giá thứ cấp, bao gồm số ngày đau, việc sử dụng thuốc giảm đau, số lần nhập viện và chất lượng cuộc sống, đều không cho thấy lợi ích của NEPERT; thực tế, tỷ lệ ngày đau cao hơn đã được ghi nhận tại tuần 12 ở nhóm điều trị.
• Nghiên cứu cho thấy NEPERT an toàn nhưng không hiệu quả trong giảm đau ở CP, nhấn mạnh nhu cầu tìm kiếm các chiến lược kiểm soát đau thay thế.

Bối cảnh nghiên cứu

Viêm tụy mạn (chronic pancreatitis, CP) là một tình trạng viêm tiến triển của tụy, đặc trưng bởi các thay đổi hình thái không hồi phục và đau bụng mạn tính. Kiểm soát đau vẫn là một thách thức lâm sàng lớn, vì đau thường do nhiều yếu tố phối hợp, bao gồm thành phần viêm, thần kinh và cấu trúc. Liệu pháp thay thế enzym tụy (pancreatic enzyme replacement therapy, PERT) được sử dụng rộng rãi để điều trị suy tụy ngoại tiết và được giả thuyết có thể làm giảm đau bằng cách ức chế bài tiết tụy, từ đó có khả năng làm giảm kích thích tụy và tăng áp lực ống tụy. Tuy nhiên, bằng chứng hiện có về hiệu quả của PERT trong giảm đau ở CP vẫn chưa thống nhất, với các kết quả trái ngược từ những thử nghiệm trước đây, nhiều nghiên cứu trong số đó có hạn chế về phương pháp. Nhu cầu chưa được đáp ứng này là cơ sở để tiến hành các nghiên cứu chặt chẽ nhằm đánh giá đúng giá trị của PERT trong giảm đau ở CP.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, song song, có đối chứng giả dược, kéo dài 24 tuần, được thực hiện tại hai trung tâm học thuật. Người tham gia đủ điều kiện là người lớn từ 18 đến 60 tuổi, được chẩn đoán CP theo tiêu chuẩn Mayo Clinic và có ghi nhận đau bụng mạn tính. Họ được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ bằng nhau để nhận hoặc viên nang liệu pháp thay thế enzym tụy không bao tan ruột (NEPERT), hoặc giả dược. Mỗi viên NEPERT chứa protease 30.000 đơn vị, lipase 25.000 đơn vị và amylase 8.000 đơn vị. Thời gian điều trị là 12 tuần, sau đó theo dõi thêm 12 tuần để đánh giá bất kỳ tác dụng kéo dài nào sau khi ngừng thuốc.

Tiêu chí đánh giá chính là sự khác biệt giữa hai nhóm về mức thay đổi thang điểm đau Izbicki — một công cụ đã được thẩm định, nhạy với cường độ và tần suất đau — từ ban đầu đến tuần 12. Các tiêu chí đánh giá phụ bao gồm đánh giá đau bằng Thang nhìn hình tương tự (Visual Analogue Scale, VAS) tại tuần 12 và tuần 24, số ngày đau, nhu cầu dùng thuốc giảm đau và nhập viện, ấn tượng chung của bệnh nhân về thay đổi, và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe. Phân tích được thực hiện theo nguyên tắc phân tích theo dự định điều trị (intention-to-treat), sử dụng mô hình tác động hỗn hợp đo lặp lại để xử lý các điểm dữ liệu theo thời gian.

Kết quả chính

Tổng cộng 107 bệnh nhân được tuyển chọn và phân ngẫu nhiên, trong đó 54 người được phân vào nhóm NEPERT và 53 người vào nhóm giả dược. Tuổi trung bình là 34,4 tuổi, chủ yếu là nam (71%), và 66% trường hợp được phân loại là CP vô căn.

Tại tuần 12, tiêu chí chính cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về mức cải thiện điểm đau; chênh lệch trung bình giữa hai nhóm theo thang điểm Izbicki là -2,5 điểm (khoảng tin cậy 95% [CI] từ -9,3 đến 4,2; p=0,49), cho thấy lợi ích lâm sàng hầu như không đáng kể. Hiệu quả tương tự không được ghi nhận ở tuần 24, cho thấy không có lợi ích giảm đau duy trì hay xuất hiện muộn sau khi ngừng NEPERT.

Các tiêu chí đánh giá phụ cũng phản ánh kết quả tương tự, với không có khác biệt có ý nghĩa về điểm VAS, việc sử dụng thuốc giảm đau, tỷ lệ nhập viện, đánh giá chung của bệnh nhân hoặc các chỉ số chất lượng cuộc sống tại cả hai thời điểm. Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân dùng NEPERT báo cáo số ngày đau nhiều hơn tại tuần 12 cao hơn so với giả dược (chênh lệch trung bình giữa các nhóm -14,5 ngày [95% CI -26,0 đến -3,0]; p=0,02), gợi ý khả năng làm nặng lên nghịch lý hoặc chỉ là một phát hiện ngẫu nhiên cần được diễn giải thận trọng.

Phân tích an toàn xác nhận rằng các biến cố bất lợi nhìn chung nhẹ, tự giới hạn và tương tự giữa nhóm NEPERT và nhóm giả dược, qua đó củng cố khả năng dung nạp tốt của NEPERT ở quần thể này.

Bàn luận chuyên gia

Thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện chặt chẽ này đã góp phần đáng kể vào hiểu biết về vai trò của PERT trong kiểm soát đau ở CP. Việc NEPERT không mang lại lợi ích giảm đau đặt ra thách thức đối với giả thuyết lâu nay cho rằng bổ sung enzym tụy có thể làm giảm đau tụy bằng cách ức chế bài tiết tụy hoặc giảm áp lực ống tụy. Do nghiên cứu này sử dụng enzym không bao tan ruột, vốn có khả năng ức chế phản hồi tụy tức thì tốt hơn, nên các kết quả âm tính càng trở nên thuyết phục và gợi ý rằng vai trò cơ chế của liệu pháp enzym trong điều biến các đường dẫn truyền đau là hạn chế.

Các hạn chế bao gồm quần thể nghiên cứu tương đối trẻ và tỷ lệ nguyên nhân vô căn chiếm ưu thế, có thể làm giảm khả năng khái quát hóa sang bệnh nhân lớn tuổi hơn hoặc các căn nguyên khác như CP do rượu. Ngoài ra, liều lượng và thành phần enzym được sử dụng phản ánh các phác đồ thường dùng; các dạng bào chế thay thế hoặc liệu pháp phối hợp có thể cần được đánh giá thêm.

Những phát hiện này phù hợp với các khuyến cáo hướng dẫn hiện hành, vốn nhấn mạnh các chiến lược kiểm soát đau đa mô thức, bao gồm thuốc giảm đau, can thiệp nội soi và điều biến thần kinh, thay vì chỉ dựa vào liệu pháp enzym để kiểm soát đau.

Kết luận

Nghiên cứu cho thấy liệu pháp thay thế enzym tụy không bao tan ruột không mang lại lợi ích giảm đau ở người lớn bị viêm tụy mạn khi so sánh với giả dược. Mặc dù an toàn và dung nạp tốt, NEPERT không nên được kê đơn chỉ nhằm mục đích kiểm soát đau trong CP. Bác sĩ lâm sàng nên ưu tiên các phương pháp kiểm soát đau toàn diện, cá thể hóa, đồng thời xem xét tiếp tục nghiên cứu các can thiệp mới nhắm vào bản chất đa yếu tố của đau do CP.

Về tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm này đã được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã số NCT05042284. Bài báo không cung cấp thông tin tài trợ cụ thể.

Tài liệu tham khảo

1. Talukdar R, Rasheed A, Unnisa M, et al. Impact of non-enteric-coated pancreatic enzyme replacement therapy (NEPERT) on pain in patients with chronic pancreatitis: a double-blind, parallel-group, placebo-controlled, randomised trial. Gut. 2026 Sep 16; PMID: 42749363.

2. Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: the role of pain and mechanisms. Gastroenterology. 2013;144(6):1281-1291.

3. Drewes AM, Bouwense SA, Campbell CM, et al. Guidelines for the understanding and management of pain in chronic pancreatitis. Pancreatology. 2017;17(5):720-731.

4. Issa Y, Mourad MM, Whitcomb DC, Yadav D. Treatment options for chronic pancreatitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2018;16(4):513-527.