Chăm sóc ngoại trú so với nội trú cho trẻ sơ sinh nhỏ có dấu hiệu PSBI nguy cơ thấp: Những hiểu biết từ một thử nghiệm đa trung tâm ở châu Phi cận Sahara và Nam Á

Nhấn mạnh

• Một thử nghiệm ngẫu nhiên mở đã so sánh việc điều trị ngoại trú và nội trú cho trẻ sơ sinh nhỏ (<2 tháng) có một dấu hiệu nguy cơ tử vong thấp của nhiễm khuẩn nặng có thể xảy ra (PSBI) tại bảy địa điểm ở Nam Á và châu Phi cận Sahara.
• Việc điều trị ngoại trú bao gồm 2 ngày tiêm gentamicin và 7 ngày uống amoxicillin đã được chứng minh là không thua kém so với việc điều trị nội trú bằng 7 ngày tiêm ampicillin và gentamicin.
• Chăm sóc ngoại trú đã cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể (0,3%) so với chăm sóc nội trú (0,7%) mà không làm tăng các kết quả bất lợi khác.
• Nghiên cứu này xác nhận việc quản lý ngoại trú là một lựa chọn an toàn, hiệu quả và có thể mở rộng trong các môi trường nguồn lực hạn chế, giúp vượt qua các rào cản liên quan đến nhập viện.

Nền tảng nghiên cứu

Nhiễm khuẩn nặng có thể xảy ra (PSBI) ở trẻ sơ sinh dưới 2 tháng tuổi là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn cầu, đặc biệt là ở các khu vực nguồn lực hạn chế như châu Phi cận Sahara và Nam Á. Việc quản lý PSBI nghi ngờ thường ưu tiên nhập viện, bao gồm các phác đồ kháng sinh tiêm cường độ cao để giảm thiểu nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, nhập viện đặt ra những thách thức về hậu cần và kinh tế đáng kể, hạn chế khả năng tiếp cận và tuân thủ điều trị trong các môi trường nguồn lực hạn chế. Dữ liệu quan sát trước đây cho thấy trẻ sơ sinh chỉ có một dấu hiệu lâm sàng nguy cơ tử vong thấp của PSBI có thể có kết quả thuận lợi với điều trị ngoại trú đơn giản. Xác định xem việc quản lý ngoại trú có mang lại độ an toàn và hiệu quả tương đương so với chăm sóc nội trú hay không có thể thay đổi mô hình điều trị và giảm các rào cản tiếp cận chăm sóc.

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên mở, đa trung tâm, hai nhánh được thực hiện từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 4 năm 2024 tại bảy bệnh viện ở Bangladesh, Ethiopia, Ấn Độ, Nigeria, Pakistan và Tanzania. Đối tượng đủ tiêu chuẩn là trẻ sơ sinh nhỏ (<60 ngày) có một trong ba dấu hiệu PSBI nguy cơ tử vong thấp được định rõ: thở nhanh ở trẻ sơ sinh <7 ngày tuổi, nhiệt độ cơ thể tăng (≥38°C) hoặc co thắt ngực nặng.

Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa 1:1 vào:

• Nhóm điều trị ngoại trú: 2 ngày tiêm gentamicin và 7 ngày uống amoxicillin được thực hiện trên cơ sở ngoại trú.
• Nhóm điều trị nội trú: 7 ngày tiêm ampicillin cộng gentamicin kèm theo chăm sóc hỗ trợ tại bệnh viện theo quy trình chuẩn.

Điểm cuối chính là kết hợp “kết quả lâm sàng xấu,” bao gồm tử vong, bệnh nặng, dấu hiệu của các nhiễm khuẩn nặng khác, dấu hiệu PSBI mới tại các lần theo dõi dự kiến (ngày 2, 4, 8 và 15), hoặc sự kéo dài của dấu hiệu ban đầu vào ngày 8. Nghiên cứu có đủ sức mạnh để kiểm tra cả sự vượt trội và không thua kém của điều trị ngoại trú so với chăm sóc nội trú bằng bài kiểm tra Farrington-Manning. Thử nghiệm đã đăng ký dưới số ISRCTN44033252.

Kết quả chính

Tổng cộng 7001 trẻ sơ sinh đã được đăng ký và ngẫu nhiên hóa đồng đều giữa nhóm ngoại trú (n=3501) và nhóm nội trú (n=3500), phân tích dựa trên nguyên tắc điều trị theo ý định (ITT).

– Kết quả lâm sàng xấu xảy ra ở 7,7% đối tượng ngoại trú và 7,8% đối tượng nội trú, cho thấy sự chênh lệch rủi ro là -0,0009 (95% CI -0,0134 đến 0,0116; p=1,0000), chứng minh không có sự vượt trội nhưng hỗ trợ cho việc không thua kém của chăm sóc ngoại trú.
– Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm ngoại trú (0,3%) so với chăm sóc nội trú (0,7%), sự chênh lệch rủi ro này có ý nghĩa thống kê (-0,0040, 95% CI -0,0072 đến -0,0008).
– Phân tích theo giao thức xác nhận lại sự không thua kém của điều trị ngoại trú với tỷ lệ kết quả xấu tương tự (7,7% so với 7,9%, p=0,0012).
– Không có sự cố nghiêm trọng liên quan đến điều trị ngoài các trường hợp tử vong được báo cáo trong cả hai nhóm, nhấn mạnh các hồ sơ an toàn tốt.

Những kết quả này nhất quán cho thấy rằng liệu pháp kháng sinh ngoại trú bằng tiêm gentamicin và uống amoxicillin cho trẻ sơ sinh nhỏ có một dấu hiệu nguy cơ tử vong thấp của PSBI là hiệu quả và an toàn như chăm sóc truyền thống nội trú.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này thách thức các thực hành lâm sàng lâu đời yêu cầu nhập viện cho trẻ sơ sinh nhỏ có khả năng nhiễm khuẩn nặng bất kể mức độ nghiêm trọng của bệnh. Thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, đa quốc gia cung cấp bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ việc quản lý ngoại trú cho một tập hợp con có nguy cơ thấp của trẻ sơ sinh nhỏ, có thể giảm gánh nặng bệnh viện và nâng cao khả năng tiếp cận chăm sóc trong các môi trường nguồn lực hạn chế.

Tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể được thấy ở nhóm ngoại trú có thể phản ánh việc bắt đầu điều trị sớm hơn, giảm tiếp xúc với nhiễm khuẩn bệnh viện, hoặc các lợi thế hệ thống khác của chăm sóc dựa trên cộng đồng. Tuy nhiên, thiết kế mở và thực tế có nghĩa là một số thiên lệch không thể loại trừ, và theo dõi lâm sàng chặt chẽ vẫn là cần thiết để phát hiện sự suy giảm.

Nghiên cứu trong tương lai có thể tối ưu hóa các phác đồ kháng sinh và khám phá việc tích hợp vào các hệ thống y tế thông thường. Các hướng dẫn có thể xem xét sửa đổi để bao gồm các lựa chọn ngoại trú cho trẻ sơ sinh được chọn kỹ lưỡng, cùng với giám sát cộng đồng mạnh mẽ và cơ chế chuyển viện.

Kết luận

Thử nghiệm ngẫu nhiên đa quốc gia này chứng minh rằng việc điều trị ngoại trú bằng 2 ngày tiêm gentamicin cộng 7 ngày uống amoxicillin không thua kém và có thể vượt trội về tỷ lệ tử vong so với chăm sóc nội trú cho trẻ sơ sinh nhỏ có một dấu hiệu nguy cơ tử vong thấp của PSBI. Điều này đánh dấu một bước đột phá trong việc quản lý nhiễm khuẩn sơ sinh trong các môi trường nguồn lực hạn chế, kết hợp hiệu quả, an toàn và cải thiện khả năng tiếp cận.

Các nhà hoạch định chính sách, lâm sàng và các chương trình y tế toàn cầu nên xem xét áp dụng các giao thức điều trị ngoại trú cho các trẻ sơ sinh đủ điều kiện để giảm tải bệnh viện và cải thiện khả năng tiếp cận kịp thời với điều trị hiệu quả, góp phần giảm bệnh tật và tử vong sơ sinh ở các khu vực có gánh nặng cao.

Tài trợ và Đăng ký

Thử nghiệm được tài trợ bởi Quỹ Bill và Melinda Gates. Đã đăng ký với ISRCTN Registry (ISRCTN44033252).

Tài liệu tham khảo

PSBI Study Group. Inpatient versus outpatient management of young infants with a single low-mortality-risk sign of possible serious bacterial infection in sub-Saharan Africa and south Asia: an open-label, multicentre, two-arm, randomised controlled trial. Lancet Glob Health. 2025 Nov;13(11):e1892-e1902. doi: 10.1016/S2214-109X(25)00243-8. PMID: 41109260; PMCID: PMC12535820.

World Health Organization. Guidelines on managing possible serious bacterial infection in young infants when referral is not feasible. 2015. Available from: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/bacterial-infection-treatment/en/

Lassi ZS, Rashid S, Mansoor T, et al. Antibiotic regimens for serious bacterial infections in young infants. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD009456. doi:10.1002/14651858.CD009456.pub3.