Điểm nổi bật
Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm gần đây đã đánh giá liệu chụp mạch vành cắt lớp vi tính (CT coronary angiography, CTCA) ngoại trú có định hướng có thể làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đau ngực cấp sau khi đã loại trừ nhồi máu cơ tim hay không. Mặc dù tỷ lệ thực hiện CTCA cao và thủ thuật có tính an toàn tốt, nhưng so với chăm sóc tiêu chuẩn, không ghi nhận giảm có ý nghĩa thống kê nhồi máu cơ tim hoặc tử vong tim mạch trong thời gian theo dõi trung vị 3 năm.
Chiến lược quản lý dựa trên CTCA cho thấy tính khả thi và tỷ lệ biến cố bất lợi rất thấp, nhưng không cải thiện kết cục tim mạch dài hạn ở nhóm đau ngực nguy cơ trung bình, không có chẩn đoán nhồi máu cơ tim ban đầu.
Bối cảnh nghiên cứu
Đau ngực là một biểu hiện thường gặp và khó đánh giá tại khoa cấp cứu trên toàn thế giới, thường dẫn tới việc thăm khám để loại trừ hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome, ACS). Nhóm bệnh nhân đã được loại trừ nhồi máu cơ tim (myocardial infarction, MI) nhưng vẫn còn nguy cơ tim mạch trung bình là một nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng, vì họ vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch tiếp theo. Chăm sóc tiêu chuẩn hiện nay sau khi loại trừ MI thay đổi tùy nơi, bao gồm đánh giá lâm sàng, kiểm soát yếu tố nguy cơ và sử dụng chọn lọc các xét nghiệm bổ sung.
Chụp mạch vành cắt lớp vi tính (computed tomographic coronary angiography, CTCA) cung cấp một phương pháp không xâm lấn để khảo sát giải phẫu động mạch vành và phát hiện bệnh động mạch vành tắc nghẽn, qua đó có thể nhận diện những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ tăng cường điều trị. Trước đây, chưa rõ liệu việc sử dụng thường quy CTCA ngoại trú có định hướng ở nhóm bệnh nhân này có cải thiện kết cục lâm sàng hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, đa trung tâm, được tiến hành tại 14 bệnh viện ở Vương quốc Anh, tuyển chọn người trưởng thành đến khám vì nghi ngờ hội chứng vành cấp nhưng đã được loại trừ MI bằng xét nghiệm troponin tim độ nhạy cao. Bệnh nhân đủ điều kiện có nguy cơ trung bình, được xác định khi nồng độ troponin I hoặc T tối đa >5 ng/lít, ngưỡng gợi ý nguy cơ biến cố tim mạch tăng.
Người tham gia được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận chăm sóc dựa trên CTCA ngoại trú hoặc chăm sóc tiêu chuẩn. CTCA chủ yếu được thực hiện trong vòng 90 ngày kể từ khi tuyển chọn. Tiêu chí chính là biến cố gộp gồm nhồi máu cơ tim hoặc tử vong tim mạch trong thời gian theo dõi. Tính an toàn của thủ thuật CTCA cũng được đánh giá.
Kết quả chính
Từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 5 năm 2023, có 3170 người tham gia được phân ngẫu nhiên (1587 vào nhóm CTCA, 1583 vào nhóm chăm sóc tiêu chuẩn), với tuổi trung vị là 61 và nữ chiếm 30,2%.
CTCA được thực hiện thành công ở 92,1% số người thuộc nhóm can thiệp, trong khi ở nhóm chăm sóc tiêu chuẩn chỉ là 2,2%.
Các biến cố bất lợi liên quan đến CTCA hiếm gặp, chỉ ảnh hưởng 0,4% số người được chụp, cho thấy thủ thuật có tính an toàn cao.
Sau thời gian theo dõi trung vị 3 năm, tiêu chí chính xảy ra ở 7,1% bệnh nhân trong nhóm CTCA và 7,3% trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (hazard ratio hiệu chỉnh 0,95; khoảng tin cậy 95%: 0,73–1,23; P=0,71), cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Điều này cho thấy chăm sóc ngoại trú thường quy có hướng dẫn bởi CTCA không làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong tim mạch so với chăm sóc tiêu chuẩn ở nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình sau khi đã loại trừ MI.
Nhận định của chuyên gia
Thử nghiệm TARGET-CTCA cung cấp bằng chứng quan trọng về vai trò của CTCA trong đánh giá bệnh nhân đau ngực sau khi đã loại trừ MI. Mặc dù CTCA có thể phát hiện chính xác bệnh động mạch vành và hỗ trợ điều trị cá thể hóa, nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng thường quy ở quần thể nguy cơ trung bình không chuyển thành cải thiện các tiêu chí lâm sàng cứng so với quản lý tiêu chuẩn.
Các yếu tố có thể góp phần bao gồm hiệu quả vốn đã đạt được từ chăm sóc tiêu chuẩn hiện nay, tỷ lệ biến cố tương đối thấp, và việc nhận diện bệnh động mạch vành không tự động cải thiện kết cục nếu không có thay đổi trong điều trị hoặc tuân thủ. Kết quả này củng cố các khuyến cáo hiện hành, theo đó CTCA sau hội chứng vành cấp nên được chỉ định chọn lọc thay vì sử dụng thường quy.
Dù kết quả trung tính, hồ sơ an toàn xuất sắc và khả năng chẩn đoán của CTCA vẫn khẳng định giá trị tiềm năng của phương pháp này trong các trường hợp được chọn lọc, đặc biệt khi khả năng mắc bệnh động mạch vành vẫn chưa rõ sau đánh giá ban đầu.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên chất lượng cao này cho thấy ở bệnh nhân đến khám vì nghi ngờ hội chứng vành cấp nhưng đã được loại trừ MI, chụp mạch vành cắt lớp vi tính ngoại trú thường quy không làm giảm nhồi máu cơ tim hoặc tử vong tim mạch tiếp theo so với chăm sóc thường quy. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc CTCA theo từng trường hợp thay vì xem đây là một chiến lược áp dụng rộng rãi sau khi loại trừ MI.
Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào các phân nhóm bệnh nhân có khả năng hưởng lợi, hoặc các chiến lược hình ảnh và dấu ấn sinh học thay thế nhằm phân tầng nguy cơ tốt hơn và nhắm mục tiêu can thiệp chính xác hơn ở nhóm bệnh nhân lâm sàng khó này.
Tài trợ và đăng ký
Nghiên cứu được tài trợ bởi British Heart Foundation. Thử nghiệm được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với số NCT03952351.
Tài liệu tham khảo
Lee KK, et al. Targeted Use of Computed Tomographic Coronary Angiography in Acute Chest Pain. N Engl J Med. 2026;395(18):1794-1804. PMID: 42670980.
Task Force Members. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020;41(3):267-315.
Cheng VY, et al. Noninvasive Cardiac Imaging in the Evaluation of Patients with Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2018;71(15):1765-1776.
