Giới thiệu
Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) là một biến chứng thai kỳ thường gặp, được đặc trưng bởi tình trạng không dung nạp glucose khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu trong thai kỳ. Quản lý thích hợp GDM là rất quan trọng nhằm giảm nguy cơ các biến cố bất lợi cho mẹ và trẻ sơ sinh, như thai to, biến chứng khi sinh và bệnh chuyển hóa lâu dài ở con. Trước đây, insulin là nền tảng điều trị bằng thuốc khi các biện pháp thay đổi lối sống không đủ hiệu quả; tuy nhiên, các thuốc hạ đường huyết đường uống (oral antihyperglycemic agents, OHA), như metformin và glibenclamide (glyburide), ngày càng được quan tâm do dễ sử dụng và tiềm năng tiết kiệm chi phí.
Bài viết này trình bày một phân tích chi phí-hiệu quả toàn diện từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng SUGAR-DIP được thực hiện tại 25 bệnh viện ở Hà Lan. Nghiên cứu so sánh sử dụng tuần tự các thuốc uống với điều trị insulin dưới cả góc nhìn xã hội và góc nhìn hệ thống y tế, tập trung vào trẻ sơ sinh lớn hơn so với tuổi thai (large for gestational age, LGA), số năm sống điều chỉnh theo chất lượng (quality-adjusted life years, QALYs) và chi phí.
Thiết kế nghiên cứu và quần thể
Thử nghiệm SUGAR-DIP đã ngẫu nhiên hóa 820 phụ nữ được chẩn đoán GDM, mang thai đơn thai từ 16 đến 34 tuần tuổi thai, vào một trong hai nhóm: dùng thuốc hạ đường huyết đường uống (metformin và nếu cần thì glibenclamide) hoặc điều trị insulin. Mục tiêu chính là đánh giá các kết cục lâm sàng và kinh tế trong bối cảnh thực hành bệnh viện thực tế, phản ánh hệ thống chăm sóc sản khoa của Hà Lan.
Dữ liệu thiếu được xử lý bằng phép bù đa lần (multiple imputation) để giảm sai lệch, bảo đảm độ vững của kết quả. Phân tích bao gồm ước tính chênh lệch về chi phí và hiệu quả bằng phương pháp hồi quy hai biến kết hợp với bootstrapping. Tỷ số chi phí-hiệu quả tăng thêm (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) được tính và các đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả (cost-effectiveness acceptability curves, CEACs) được xây dựng để minh họa xác suất chi phí-hiệu quả tại nhiều ngưỡng sẵn sàng chi trả (willingness-to-pay, WTP) khác nhau.
Các kết cục được đánh giá
Các kết cục lâm sàng chính bao gồm tỷ lệ trẻ sinh ra là LGA, được định nghĩa là cân nặng lúc sinh cao hơn bách phân vị thứ 90 so với tuổi thai, một chỉ dấu quan trọng của phát triển quá mức của thai và các nguy cơ chu sinh liên quan. QALYs được tính để tích hợp cả lợi ích về số lượng và chất lượng cuộc sống dưới góc nhìn của người bệnh.
Chi phí được tính toán dựa trên chi phí y tế trực tiếp, các chi phí liên quan đến người bệnh như thuốc và theo dõi, cùng với chi phí xã hội rộng hơn bao gồm tổn thất năng suất lao động. Đánh giá kết hợp giữa hiệu quả lâm sàng và chi phí cung cấp một góc nhìn toàn diện về giá trị phục vụ ra quyết định trong chăm sóc y tế.
Kết quả
Phân tích cho thấy điều trị bằng OHA làm tăng nhẹ QALYs thêm 0,009 (khoảng tin cậy 95% [CI] 0,004 đến 0,014), tương đương xấp xỉ thêm ba ngày sống trong trạng thái sức khỏe hoàn hảo. Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tránh được trẻ LGA (-0,039; CI 95% -0,097 đến 0,018) hoặc về tổng chi phí xã hội (chênh lệch trung bình -€1004; CI 95% -€3503 đến €1495) giữa hai nhóm điều trị.
Khi xem xét chi phí-hiệu quả trong phòng ngừa LGA, OHA có chi phí thấp hơn nhưng hiệu quả cũng giảm nhẹ so với insulin. Ngược lại, đối với QALYs, thuốc uống vừa ít tốn kém hơn vừa hiệu quả hơn, qua đó trở thành một lựa chọn hấp dẫn về mặt kinh tế.
Tại ngưỡng WTP bằng €0, xác suất thuốc uống có chi phí-hiệu quả xấp xỉ 79% cho cả hai kết cục lâm sàng, cho thấy khả năng cao mang lại lợi ích kinh tế mà không phát sinh chi tiêu bổ sung.
Bàn luận
Các phát hiện cho thấy các thuốc hạ đường huyết đường uống theo trình tự, chủ yếu là metformin và bổ sung glibenclamide khi cần, là một lựa chọn thay thế có chi phí-hiệu quả so với điều trị insulin trong quản lý GDM trong bối cảnh hệ thống y tế Hà Lan. Mức tăng nhẹ về QALYs, mặc dù có ý nghĩa thống kê, nhưng nhỏ và có thể có tác động lâm sàng hạn chế ở cấp độ cá thể; tuy nhiên, ở góc nhìn quần thể, ý nghĩa này trở nên đáng kể hơn.
Chi phí thấp hơn liên quan đến thuốc uống có thể xuất phát từ việc giảm nhu cầu tiêm, theo dõi đường huyết đơn giản hơn và có thể ít phải khám y tế hơn. Ngoài ra, thuốc uống thường được người bệnh chấp nhận tốt hơn do dễ sử dụng và tránh tiêm, điều này có thể cải thiện tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống.
Sự đánh đổi giữa tiết kiệm chi phí và hiệu quả lâm sàng trong phòng ngừa sinh trẻ LGA cần được cân nhắc thêm, đặc biệt vì LGA liên quan đến các biến chứng sơ sinh như kẹt vai và tăng tỷ lệ sinh mổ. Quyết định về liệu pháp hàng đầu nên cân nhắc các yếu tố này cùng với sở thích của người bệnh và năng lực của hệ thống y tế.
Ý nghĩa lâm sàng và khuyến nghị
Đối với phụ nữ được chẩn đoán GDM cần can thiệp bằng thuốc ngoài điều chỉnh lối sống, khởi trị bằng các thuốc uống như metformin có thể là một cách tiếp cận hợp lý, được hỗ trợ bởi bằng chứng hiện có về chi phí-hiệu quả và kết cục tương đương. Insulin vẫn là một lựa chọn quan trọng, đặc biệt khi mục tiêu đường huyết không đạt hoặc trong các trường hợp có chống chỉ định với thuốc uống.
Nhân viên y tế và nhà hoạch định chính sách nên xem xét tích hợp các thuốc hạ đường huyết đường uống vào phác đồ điều trị GDM khi phù hợp, tối ưu hóa phân bổ nguồn lực mà không làm ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ và trẻ sơ sinh.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tương lai
Nghiên cứu được thực hiện tại Hà Lan, do đó kết quả có thể không thể ngoại suy trực tiếp sang các bối cảnh có cấu trúc hệ thống y tế, nền tảng chi phí hoặc đặc điểm dân số khác. Hơn nữa, các kết cục dài hạn ở trẻ và mẹ không được đưa vào phân tích chi phí-hiệu quả, điều này có thể ảnh hưởng đến đánh giá tổng thể về giá trị điều trị.
Các nghiên cứu tương lai được khuyến nghị nhằm khám phá các kết cục chuyển hóa và phát triển lâu dài ở con, mô hình tuân thủ điều trị và trải nghiệm do người bệnh báo cáo để làm giàu hiểu biết về chiến lược quản lý GDM tối ưu.
Kết luận
Các thuốc hạ đường huyết đường uống, đặc biệt là metformin và glibenclamide, cho thấy xác suất cao là có chi phí-hiệu quả so với insulin trong điều trị đái tháo đường thai kỳ khi xét đến QALYs. Mặc dù mức tăng QALY còn khiêm tốn, thuốc uống ít tốn kém hơn và dễ sử dụng hơn, là một lựa chọn hấp dẫn đối với cả người bệnh và hệ thống y tế. Khi tập trung vào phòng ngừa trẻ lớn hơn so với tuổi thai, thuốc uống có chi phí thấp hơn nhưng có thể kém hiệu quả hơn đôi chút, đòi hỏi cân nhắc thận trọng giữa kết cục sơ sinh và chi phí.
Thử nghiệm SUGAR-DIP cung cấp bằng chứng quan trọng ủng hộ các lộ trình điều trị cá thể hóa, chú trọng chi phí cho phụ nữ mắc GDM, đồng thời khuyến khích áp dụng rộng rãi hơn các thuốc uống khi phù hợp về mặt lâm sàng.
Reference
Broulikova HM, van der Wel AWT, Rademaker D, de Wit L, Duijnhoven RG, Voormolen DN, van der Post JAM, Mol BW, Franx A, DeVries JH, van Rijn BB, Bosmans JE, Painter RC; SUGAR‐DIP Study Group. Oral Antihyperglycemic Agents Versus Insulin for Gestational Diabetes Mellitus: Societal Cost-Effectiveness Analysis of the SUGAR-DIP Randomized Controlled Trial. BJOG. 2026 Oct 25. doi: 10.1111/1471-0528.70347. Epub ahead of print. PMID: 42928492.
