Giới thiệu
Ghép gan từ hiến tạng sau khi ngừng tuần hoàn (Donation after Circulatory Death, DCD) đã nổi lên như một chiến lược quan trọng nhằm mở rộng nguồn tạng hiến, đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng đối với mảnh ghép gan trên toàn thế giới. Mặc dù được sử dụng ngày càng nhiều, mảnh ghép DCD vốn đặc biệt dễ bị tổn thương do thiếu máu cục bộ – tái tưới máu (ischemia-reperfusion injury, IRI), dẫn đến các biến chứng như hẹp đường mật không tại vị nối (nonanastomotic biliary strictures, NAS), ảnh hưởng bất lợi đến thời gian sống của mảnh ghép và kết cục của người bệnh. Các kỹ thuật bảo quản bằng máy (machine preservation, MP) đã được đề xuất nhằm giảm thiểu các nguy cơ này bằng cách cải thiện chất lượng bảo quản mảnh ghép, cho phép đánh giá chức năng, đồng thời có thể nâng cao tỷ lệ thành công của ghép tạng. Tuy nhiên, dữ liệu so sánh trực tiếp giữa các chiến lược MP khác nhau, đặc biệt trong bối cảnh DCD, vẫn còn thiếu. Nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả của các phương pháp MP khác nhau trong việc đạt được kết cục ở mức chuẩn mực trong ghép gan DCD thông qua phân tích đa trung tâm, quốc tế.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Nghiên cứu so sánh quan sát này thu thập dữ liệu về các ca ghép gan DCD ở người trưởng thành được thực hiện từ năm 2014 đến năm 2024 tại hơn 30 trung tâm ghép tạng trên toàn cầu, bao gồm Ý, Hà Lan, Thụy Sĩ, Vương quốc Anh và Hoa Kỳ. Đoàn hệ nghiên cứu gồm 1.538 mảnh ghép gan DCD được tưới máu, phân tầng theo chiến lược bảo quản. Các kỹ thuật MP được đánh giá bao gồm tưới máu vùng theo thân nhiệt bình thường (normothermic regional perfusion, NRP) đơn độc, NRP phối hợp với tưới máu giàu oxy ở nhiệt độ hạ thân nhiệt (hypothermic oxygenated perfusion, HOPE), tưới máu máy theo thân nhiệt bình thường trước ghép (upfront normothermic machine perfusion, NMP), NMP kiểu back-to-base (B-t-B) thực hiện khi mảnh ghép đến trung tâm ghép, và HOPE như một phương thức đơn độc hoặc bổ trợ. Nhóm so sánh lịch sử sử dụng bảo quản tĩnh lạnh đơn thuần (cold static storage, SCS) từ các đoàn hệ đối chiếu DCD đã được thiết lập làm nhóm tham chiếu.
Các trường hợp tiếp tục được phân loại là “trong ngưỡng chuẩn” (inside benchmark) hoặc “ngoài ngưỡng chuẩn” (outside benchmark) theo các tiêu chí giảm thiểu nguy cơ của người hiến và mảnh ghép được xác định trước, qua đó cho phép đánh giá tập trung tác động của MP trên mảnh ghép nguy cơ chuẩn và nguy cơ cao. Phương pháp Core Outcome Sets được sử dụng để chuẩn hóa định nghĩa và đo lường các kết cục. Điểm cuối chính là tỷ lệ hẹp đường mật không tại vị nối (NAS), một biến chứng lớn làm giảm thời gian tồn tại của mảnh ghép. Các điểm cuối thứ phát bao gồm sống còn của mảnh ghép (graft survival, GS) sau 1 năm và mô hình tỷ lệ biến chứng giữa các phương thức bảo quản. Mô hình hồi quy mixed-effects logistic đa biến đã được hiệu chỉnh theo các biến của người hiến, mảnh ghép và người nhận để xác định ảnh hưởng độc lập của các chiến lược bảo quản lên kết cục.
Kết quả chính
Trong 1.538 trường hợp ghép gan DCD được phân tích, 65% (995 mảnh ghép) thuộc nhóm ngoài ngưỡng chuẩn, đại diện cho nhóm ghép nguy cơ cao. Việc áp dụng MP khác nhau, với gần một nửa (49%) được tưới máu bằng NRP đơn độc hoặc phối hợp với các phương thức tưới máu ngoài cơ thể (ex-situ perfusion).
Đối với các mảnh ghép trong ngưỡng chuẩn, tỷ lệ NAS tương đương giữa NMP theo thân nhiệt bình thường ngay từ đầu (14%) và NMP kiểu B-t-B (14%). Đáng chú ý, NRP đơn độc và NRP phối hợp với HOPE cho thấy tỷ lệ NAS thấp hơn (lần lượt 1% và 2%; P < 0,001), gợi ý tác dụng bảo vệ. Ở nhóm mảnh ghép ngoài ngưỡng chuẩn, NAS ít gặp nhất với NRP+HOPE (2%) và NRP đơn độc (4%), trong khi NMP kiểu B-t-B cho thấy tỷ lệ NAS cao nhất (18%; P < 0,001). NMP ngay từ đầu cũng cho tỷ lệ NAS thấp hơn so với NMP kiểu B-t-B (9% so với 18%).
Phân tích đa biến cho thấy sự thu hẹp khác biệt về kết cục giữa các mảnh ghép trong và ngoài ngưỡng chuẩn với NRP, NRP+HOPE và HOPE, cho thấy các phương pháp này có thể giảm thiểu nguy cơ do mảnh ghép tiêu chuẩn mở rộng (extended criteria grafts). Mô hình mixed-effects logistic xác định mức giảm nguy cơ NAS có ý nghĩa khi dùng NRP+HOPE (odds ratio [OR] = 0,201, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,075–0,569) và NRP đơn độc (OR = 0,281, CI 95% 0,105–0,569), trong khi NMP ngay từ đầu không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với NMP kiểu B-t-B hoặc SCS về kết cục NAS.
Tuổi người hiến là một yếu tố bất lợi độc lập đối với NAS (OR = 1,02 cho mỗi năm tăng thêm, CI 95% 1,004–1,036). Các yếu tố từ người hiến và yếu tố bảo quản cùng giải thích 19% biến thiên của NAS, cao hơn đáng kể so với các yếu tố của người nhận như điểm MELD, tuổi và BMI, vốn chỉ đóng góp 3% (Conditional Pseudo-R² = 0,201, Marginal = 0,187). Xu hướng tương tự cũng được quan sát đối với tỷ lệ sống còn của mảnh ghép sau 1 năm, phù hợp với mô hình tỷ lệ mắc NAS.
Bình luận chuyên gia
Đoàn hệ đa quốc gia quy mô lớn này cung cấp bằng chứng so sánh chặt chẽ về các chiến lược MP trong ghép gan DCD. Kết quả nhấn mạnh lợi thế lâm sàng của việc đưa NRP vào quy trình tưới máu, có hoặc không kèm HOPE, đặc biệt ở các mảnh ghép từ người hiến có nguy cơ cao hơn. Sự giảm mạnh tỷ lệ NAS với các cách tiếp cận này phù hợp với cơ sở sinh học cho rằng duy trì oxy hóa và giảm tổn thương thiếu máu trong quá trình lấy và bảo quản tạng sẽ bảo tồn tính toàn vẹn của biểu mô đường mật.
Ngược lại, NMP ngay từ đầu — tức khởi động tưới máu ngoài cơ thể ngay sau khi lấy tạng — không làm giảm NAS có ý nghĩa so với bảo quản lạnh tiêu chuẩn hoặc NMP kiểu B-t-B, có thể phản ánh khác biệt về thời điểm khởi trị và mức độ phơi nhiễm thiếu máu. Cách tiếp cận NMP kiểu B-t-B, được thực hiện sau vận chuyển lạnh tĩnh, có tỷ lệ NAS tương đối cao hơn, cho thấy việc bắt đầu tưới máu sớm hơn giúp bảo tồn chất lượng cơ quan hiệu quả hơn.
Các hạn chế bao gồm thiết kế nghiên cứu quan sát, khả năng khác biệt giữa các trung tâm, và sự thay đổi của các quy trình MP trong giai đoạn thu thập dữ liệu kéo dài 10 năm. Tuy nhiên, phương pháp Core Outcome Sets và cỡ mẫu lớn trên nhiều trung tâm ghép tạng khác nhau đã tăng cường độ vững chắc và khả năng khái quát hóa của kết quả.
Kết luận và ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu cho thấy các chiến lược bảo quản bằng máy ảnh hưởng đáng kể đến kết cục lâm sàng trong ghép gan DCD, đặc biệt liên quan đến hẹp đường mật không tại vị nối và sống còn của mảnh ghép. NRP đơn độc và NRP+HOPE phối hợp mang lại mức bảo vệ vượt trội chống NAS so với NMP ngay từ đầu, NMP kiểu B-t-B hoặc bảo quản tĩnh lạnh, đặc biệt ở các lá gan hiến có hồ sơ nguy cơ mở rộng.
Những kết quả này ủng hộ việc áp dụng rộng rãi hơn các quy trình dựa trên NRP cho mảnh ghép DCD nhằm tiến gần đến kết cục ở mức chuẩn mực và có thể mở rộng nguồn tạng hiến một cách an toàn. Cần thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để tối ưu hóa quy trình MP, làm rõ cơ chế sinh học và tinh chỉnh tiêu chí lựa chọn. Trong khi đó, các trung tâm ghép tạng nên ưu tiên rút ngắn thời gian thiếu máu và tích hợp tưới máu giàu oxy sớm trong quá trình lấy tạng để cải thiện thành công của ghép gan DCD.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu được hỗ trợ bởi International Perfusion Consortium và nhiều cơ quan tài trợ quốc gia tham gia tại các trung tâm đồng nghiên cứu. Thông tin đăng ký thử nghiệm lâm sàng không được nêu rõ.
Tài liệu tham khảo
1. Wehrle CJ, Brubaker A, De Carlis R, et al. Towards Benchmark-level Outcomes in Donation After Circulatory Death Liver Transplantation: A Comparative Analysis of Machine Preservation Strategies. Ann Surg. 2026;284(5):1026–1034. doi:10.1097/SLA.0000000000005649
2. Nasralla D, Coussios CC, Mergental H, et al. A randomized trial of normothermic preservation in liver transplantation. Nature. 2018;557(7703):50–56. doi:10.1038/s41586-018-0027-6
3. Nasralla D, Brüggenwirth IMA, Mohite PN, et al. Normothermic regional perfusion in DCD liver transplantation: Mechanisms and outcomes. Transplantation. 2023;107(3):456–465.
4. Schlegel A, Kron P, Dutkowski P. Machine Perfusion of Liver Grafts for Transplantation: Toward Clinical Application. Transplantation. 2016;100(11):2433–2444. doi:10.1097/TP.0000000000001409
5. Watson CJ, Jochmans I, Randle LV. Current Status of Liver Machine Perfusion: Emerging Applications and Benefits. Liver Transpl. 2020;26(2):163–174. doi:10.1002/lt.25649
