Điểm nổi bật
– Việc chuyển từ tuần hoàn ngoài cơ thể tim-phổi (Cardiopulmonary Bypass, CPB) theo chiến lược hạn chế sang hỗ trợ oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) dựa trên tiêu chí đã liên quan đến tỷ lệ biến chứng thần kinh nặng sớm (early major neurologic complications, EMNC) thấp hơn sau ghép phổi, đặc biệt là đột quỵ thiếu máu cục bộ.
– ECMO-BC làm tăng việc sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong mổ nhưng đi kèm với mất máu nhiều hơn và suy giảm chức năng mảnh ghép sớm.
– Các phát hiện này đặt ra những giả thuyết quan trọng về sự cân bằng giữa bảo vệ não và nguy cơ phẫu thuật, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu thực hiện các nghiên cứu tiền cứu để tối ưu hóa tiêu chí sử dụng ECMO trong ghép phổi.
Bối cảnh nghiên cứu
Ghép phổi vẫn là phương pháp điều trị xác định đối với các bệnh phổi giai đoạn cuối, tuy nhiên thủ thuật này đi kèm với nguy cơ chu phẫu đáng kể. Các biến chứng thần kinh, đặc biệt là biến chứng thần kinh nặng sớm (EMNC) như đột quỵ thiếu máu cục bộ, là những yếu tố quan trọng góp phần làm tăng bệnh suất và tử vong sau can thiệp. Tình trạng huyết động không ổn định và thiếu oxy trong phẫu thuật làm giảm tưới máu não, từ đó làm nặng thêm các di chứng thần kinh.
Các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học (mechanical circulatory support, MCS), bao gồm tuần hoàn ngoài cơ thể tim-phổi (CPB) và oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO), được sử dụng trong mổ để duy trì tưới máu toàn thân và tưới máu não. Mặc dù CPB cung cấp hỗ trợ tim-phổi hoàn toàn, phương pháp này độc lập liên quan với tăng biến chứng thần kinh, có thể do các yếu tố như phản ứng viêm toàn thân, hiện tượng thuyên tắc hoặc thay đổi đông máu. Ngược lại, ECMO cung cấp một phương thức hỗ trợ linh hoạt hơn, dù vai trò và thời điểm tối ưu của nó trong ghép phổi vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.
Nghiên cứu này đánh giá tác động lâm sàng của việc chuyển từ chiến lược CPB hạn chế sang tiếp cận ECMO dựa trên tiêu chí (ECMO-BC) đối với tỷ lệ EMNC và các kết cục liên quan ở một đoàn hệ bệnh nhân ghép phổi.
Thiết kế nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại một trung tâm đơn lẻ, bao gồm 389 người nhận ghép phổi trưởng thành. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm dựa trên chiến lược xử trí trong mổ: nhóm thuộc giai đoạn PRE-ECMO (2012–2017, n=288) được quản lý bằng CPB hạn chế và nhóm thuộc giai đoạn ECMO-BC (2022–2024, n=101) được hỗ trợ bằng ECMO dựa trên tiêu chí.
Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ biến chứng thần kinh nặng sớm (EMNC), bao gồm đột quỵ thiếu máu cục bộ và các biến cố thần kinh đáng kể khác xảy ra sớm sau phẫu thuật. Các tiêu chí đánh giá phụ gồm tỷ lệ sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong mổ, lượng máu mất trong mổ và mức độ rối loạn chức năng mảnh ghép nguyên phát (primary graft dysfunction, PGD) tại 24 và 72 giờ sau ghép.
Kết quả chính
Tỷ lệ EMNC giảm từ 10% (29/280 bệnh nhân) ở nhóm PRE-ECMO xuống 5% (5/101 bệnh nhân) ở nhóm ECMO-BC, mặc dù chênh lệch tuyệt đối này chưa đạt ý nghĩa thống kê theo ngưỡng thông thường (P=0,152). Tuy nhiên, khi tính tổng số sự kiện EMNC, nhóm PRE-ECMO ghi nhận 78 sự kiện và nhóm ECMO-BC ghi nhận 8 sự kiện, cho tỷ số tỷ lệ mắc là 3,5 (KTC 95%: 1,7–7,4; P<0,001), cho thấy tần suất sự kiện trên mỗi bệnh nhân cao hơn đáng kể trong giai đoạn CPB hạn chế.
Cụ thể, đột quỵ thiếu máu cục bộ ít gặp hơn rõ rệt ở đoàn hệ ECMO-BC (2% so với 9%; P=0,022), cho thấy lợi ích thần kinh quan trọng của cách tiếp cận ECMO. Việc sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong mổ tăng đáng kể từ 20% ở nhóm PRE-ECMO lên 43% ở nhóm ECMO-BC (P<0,001), phản ánh sự thay đổi chiến lược.
Mặc dù có cải thiện về mặt thần kinh, bệnh nhân nhóm ECMO-BC lớn tuổi hơn, có gánh nặng bệnh đồng mắc tim-phổi cao hơn và có lượng máu mất trong mổ nhiều hơn (2489 ml so với 1861 ml; P<0,001). Ngoài ra, chức năng mảnh ghép sớm ở nhóm ECMO-BC kém hơn, thể hiện qua điểm PGD nặng hơn tại 24 và 72 giờ (P<0,001), gợi ý sự đánh đổi giữa bảo vệ thần kinh và kết cục phổi sớm.
Bình luận của chuyên gia
Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thực tiễn có giá trị ủng hộ việc sử dụng ECMO có chọn lọc dựa trên tiêu chí trong mổ thay vì dùng CPB thường quy hoặc hạn chế nhằm giảm nguy cơ thần kinh trong ghép phổi. Sự giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ phù hợp với cơ chế bệnh sinh đã biết của tổn thương thần kinh liên quan đến CPB, bao gồm nguy cơ thuyên tắc, đáp ứng viêm toàn thân và thay đổi huyết động.
Tuy nhiên, các phát hiện cũng nhấn mạnh tính phức tạp của việc kiểm soát huyết động và tưới máu não mà không làm ảnh hưởng đến tính toàn vẹn của mảnh ghép. Mất máu tăng và chức năng mảnh ghép sớm xấu hơn ở nhóm ECMO-BC có thể liên quan đến phác đồ chống đông, kỹ thuật đặt cannula hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài. Những yếu tố này cho thấy cần có các thử nghiệm tiền cứu, có đối chứng để tinh chỉnh chỉ định, thời điểm và quy trình xử trí ECMO nhằm tối ưu hóa đồng thời kết cục thần kinh và phổi.
Các hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu, khả năng nhiễu do thay đổi theo thời gian trong thực hành phẫu thuật và gây mê, cũng như sự khác biệt về quần thể bệnh nhân giữa các giai đoạn, đặc biệt là tuổi cao hơn và nhiều bệnh đồng mắc hơn ở nhóm ECMO-BC. Cần có các nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn hơn và các nghiên cứu cơ chế về tác dụng bảo vệ thần kinh chu phẫu của ECMO.
Kết luận
Việc chuyển từ chiến lược tuần hoàn ngoài cơ thể tim-phổi hạn chế sang oxy hóa qua màng ngoài cơ thể dựa trên tiêu chí trong ghép phổi có liên quan đến sự giảm có ý nghĩa của biến chứng thần kinh nặng sớm, đặc biệt là đột quỵ thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, chiến lược này làm tăng lượng máu mất trong mổ và làm giảm chức năng mảnh ghép sớm, cho thấy sự cân bằng phức tạp giữa bảo vệ não và kết cục sau ghép.
Nghiên cứu này đặt nền tảng cho các nghiên cứu tiền cứu nhằm xác định chính xác tiêu chí hỗ trợ ECMO, qua đó tối ưu hóa an toàn thần kinh mà không làm tổn hại đến khả năng sống còn của mảnh ghép. Các bác sĩ thực hiện ghép phổi nên cân nhắc lợi ích và nguy cơ của các phương thức hỗ trợ tuần hoàn trong mổ, đồng thời cá thể hóa theo đặc điểm từng bệnh nhân để cải thiện tiên lượng chung.
Reference
Duchesne V, Moore A, Revelly E, Overbeek C, Zaouter C, Fortin M, Nasir BS, Ferraro P, Liberman M, Williams S. Incidence and Risk Factors for Early Major Neurologic Complications in Lung Transplantation: From Restrictive Cardiopulmonary Bypass to ECMO by Criteria. Transplantation. 2026 Nov 2. doi: 10.1097/TP.0000000000005961. Epub ahead of print. PMID: 42968367.
