Tối ưu hóa thời gian sử dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa quốc gia

Nổi bật

• Việc chuyển từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh uống sau 48 giờ là an toàn và hiệu quả cho trẻ sơ sinh có nguy cơ trung bình mắc các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng (PSBI).
• Xuất viện sớm làm giảm thời gian nằm viện mà không tăng các kết quả lâm sàng xấu, bao gồm tử vong và dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng.
• Mức độ tuân thủ điều trị bằng amoxicillin uống cao đã đạt được ở nhiều nước thu nhập thấp và trung bình, hỗ trợ khả thi.
• Chiến lược này có thể tối ưu hóa năng lực hệ thống y tế và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong bệnh viện ở các môi trường có nguồn lực hạn chế.

Nền tảng nghiên cứu

Các bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh dưới 2 tháng tuổi vẫn là một nguyên nhân chính gây ra tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ sơ sinh trên toàn cầu, ảnh hưởng không cân xứng đến các khu vực có nguồn lực thấp ở châu Phi và châu Á. Hướng dẫn quản lý khuyến nghị điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch kéo dài, thường là 7 đến 10 ngày, đòi hỏi thời gian nằm viện lâu, gây gánh nặng đáng kể cho gia đình và hệ thống y tế. Việc nằm viện dài hạn tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nosocomial, cản trở sự gắn kết gia đình và hạn chế năng lực hệ thống y tế. Vì vậy, khám phá các chiến lược để an toàn giảm thời gian nằm viện là một nhu cầu cấp thiết chưa được đáp ứng. PSBI có nguy cơ tử vong trung bình—được đặc trưng bởi các dấu hiệu lâm sàng cụ thể mà không có bệnh nặng nghiêm trọng—là một nhóm bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc chuyển từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh uống cùng với xuất viện sớm.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát mở, đa quốc gia này được thực hiện tại Bangladesh, Ethiopia, Ấn Độ, Nigeria, Pakistan và Tanzania. Đối tượng đủ tiêu chuẩn là trẻ sơ sinh từ 1 đến 59 ngày tuổi có dấu hiệu PSBI có nguy cơ tử vong trung bình. Tất cả trẻ sơ sinh được đăng ký ban đầu đều nhận điều trị nội trú bằng kháng sinh tiêm ampicillin và gentamicin. Sau 48 giờ, trẻ sơ sinh không có dấu hiệu PSBI và có kết quả âm tính trong xét nghiệm protein phản ứng C được ngẫu nhiên hóa thành một trong hai nhóm:

• Nhóm can thiệp (ngoại trú): ngừng sử dụng kháng sinh tiêm; chuyển sang amoxicillin uống hai lần mỗi ngày trong 5 ngày nữa; xuất viện.
• Nhóm đối chứng: tiếp tục điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch đầy đủ trong 7 ngày.

Kết quả chính là một thước đo tổng hợp thứ tự của kết quả lâm sàng xấu, bao gồm tử vong vào ngày 15, dấu hiệu bệnh nặng vào ngày 4 hoặc 8, các dấu hiệu nhiễm khuẩn nghiêm trọng khác vào ngày 4 hoặc 8, và dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn nghiêm trọng vào ngày 8. Giới hạn không thua kém cho nhóm ngoại trú so với chăm sóc nội trú được đặt ở 2%. Phân tích theo giao thức đánh giá kết quả, với mức độ tuân thủ điều trị được định nghĩa là nhận ít nhất 80% liều lượng kháng sinh.

Tìm hiểu chính

Từ tháng 6 năm 2021 đến tháng 8 năm 2024, 6549 trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn đã được đánh giá lại sau 48 giờ, với 5253 trẻ sơ sinh được ngẫu nhiên hóa: 2635 trẻ vào nhóm ngoại trú và 2618 trẻ vào nhóm tiếp tục chăm sóc nội trú. Mức độ tuân thủ điều trị mạnh mẽ ở cả hai nhóm (96,7% cho amoxicillin uống và 95,7% cho kháng sinh tiêm tĩnh mạch tiếp tục).

Trong phân tích theo giao thức, tỷ lệ kết quả lâm sàng xấu là 4,0% (105/2616) trong nhóm ngoại trú so với 3,5% (90/2603) trong nhóm chăm sóc nội trú; sự chênh lệch rủi ro là 0,56% (95% CI, -0,47% đến 1,58%), nằm trong giới hạn không thua kém đã định trước. Tử vong rất hiếm và tương đương giữa các nhóm (0,2% so với 0,3%). Hầu hết các kết quả bất lợi là do dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn nghiêm trọng được phát hiện vào ngày 8 (3,4% ngoại trú so với 2,6% nội trú). Các sự cố bất lợi nghiêm trọng ngoài tử vong rất hiếm và chỉ xảy ra ở nhóm nội trú.

Những phát hiện này cho thấy việc xuất viện sớm sau khi chuyển sang kháng sinh uống không làm giảm an toàn hoặc hiệu quả so với điều trị nội trú kéo dài theo tiêu chuẩn. Mẫu lớn và sự đa dạng địa lý tăng cường khả năng áp dụng rộng rãi cho các môi trường có nguồn lực thấp tương tự.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm mang tính bước ngoặt này giải quyết một khoảng trống quan trọng trong quản lý nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh bằng cách đánh giá kỹ lưỡng một phương pháp khả thi và có liên quan lâm sàng để giảm thời gian nằm viện kéo dài. Việc chuyển sang amoxicillin uống sớm sau điều trị tiêm tĩnh mạch ban đầu cân nhắc giữa hiệu quả và an toàn với việc tối ưu hóa hệ thống y tế. Các nghiên cứu nhỏ hơn trước đây đã gợi ý về sự an toàn của việc chuyển sang uống, nhưng thiết kế vững chắc và nhóm quốc tế lớn của thử nghiệm này cung cấp bằng chứng xác định hỗ trợ việc tích hợp vào các hướng dẫn chính sách.

Hạn chế chính bao gồm thiết kế mở, có thể ảnh hưởng đến một số đánh giá kết quả; tuy nhiên, các điểm cuối khách quan như tỷ lệ tử vong và các dấu hiệu lâm sàng đã xác định giảm thiểu sự thiên vị. Đáng chú ý, âm tính của protein phản ứng C và không có dấu hiệu nhiễm khuẩn hướng dẫn việc chọn bệnh nhân an toàn để xuất viện, có thể yêu cầu năng lực phòng thí nghiệm địa phương để triển khai hiệu quả. Nghiên cứu tiếp theo có thể khám phá việc chuyển sớm hơn hoặc bắt đầu ngoại trú.

Tính hợp lý sinh học dựa trên khả năng hấp thu cao và hiệu quả đã được chứng minh của amoxicillin uống trong nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh và sự cải thiện lâm sàng được thấy sau điều trị tiêm tĩnh mạch ban đầu, cho phép giảm dần điều trị. Chiến lược này có thể giảm nguy cơ nhiễm khuẩn trong bệnh viện, gánh nặng kinh tế và cải thiện chăm sóc lấy gia đình làm trung tâm.

Kết luận

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở đa quốc gia này chứng minh rằng ở trẻ sơ sinh có nguy cơ tử vong trung bình mắc PSBI, việc chuyển từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh uống sau 48 giờ điều trị nội trú, kết hợp với xuất viện sớm, không thua kém so với tiêm tĩnh mạch kéo dài theo tiêu chuẩn. Việc áp dụng cách tiếp cận dựa trên bằng chứng này sẽ tận dụng tốt hơn nguồn lực y tế khan hiếm, giảm phơi nhiễm nội trú và duy trì kết quả lâm sàng tuyệt vời ở nhiều nước thu nhập thấp và trung bình. Các nhà hoạch định chính sách và lâm sàng nên xem xét triển khai xuất viện sớm theo giao thức với điều trị giảm dần bằng đường uống cho các trẻ sơ sinh phù hợp mắc PSBI.

Quỹ tài trợ và Đăng ký Thử nghiệm Lâm sàng

Nghiên cứu được tài trợ bởi Quỹ Bill & Melinda Gates. Nó được đăng ký trong cơ sở dữ liệu ISRCTN với mã số ISRCTN16872570.

Tham khảo

PSBI Study Group. Chuyển đổi điều trị kháng sinh từ tiêm sang uống để tối ưu hóa thời gian chăm sóc nội trú cho trẻ sơ sinh có dấu hiệu nguy cơ tử vong trung bình của bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng có thể xảy ra: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mở, đa quốc gia. Lancet Glob Health. 2025 Nov;13(11):e1903-e1913. doi: 10.1016/S2214-109X(25)00311-0. PMID: 41109261.