Xem lại ngưỡng thiểu niệu trong hồi sức tích cực: ý nghĩa đối với AKI, CKD và nguy cơ tử vong

Điểm nổi bật

• Định nghĩa oliguria (thiểu niệu) hiện nay (<0,5 mL/kg/giờ) dùng để đánh giá nguy cơ tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury, AKI) có thể còn quá cao.
• Các ngưỡng lượng nước tiểu thấp hơn có liên quan với nguy cơ tăng của AKI, bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease, CKD) khởi phát mới và tử vong trong 90 ngày.
• Ngưỡng nguy cơ thay đổi tùy theo khoảng thời gian đo lượng nước tiểu (từ 3 đến 24 giờ).
• Kết quả ủng hộ việc xem xét lượng nước tiểu, khiếm khuyết lọc cầu thận và tổn thương mô như các khía cạnh riêng biệt của AKI.

Bối cảnh nghiên cứu

Oliguria, đặc trưng bởi giảm lượng nước tiểu, là một dấu hiệu sớm đã được công nhận của tổn thương thận cấp (AKI), đặc biệt ở bệnh nhân nặng. Định nghĩa chuẩn của tình trạng này là lượng nước tiểu dưới 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ, được sử dụng để định hướng quyết định lâm sàng và phân độ AKI theo tiêu chuẩn của Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Tuy nhiên, các quan sát lâm sàng và dữ liệu mới nổi đã đặt ra câu hỏi liệu ngưỡng này có tối ưu trong việc nhận diện người bệnh có nguy cơ xuất hiện các kết cục thận bất lợi và tử vong hay không. Việc hiểu rõ hơn các ngưỡng chính xác có thể cải thiện chẩn đoán sớm, phân tầng nguy cơ và xử trí trong bối cảnh khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit, ICU), qua đó có thể giảm các di chứng thận lâu dài như bệnh thận mạn (CKD) và tử vong.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát hồi cứu này được thực hiện tại ICU của Bệnh viện Đại học Uppsala, Thụy Điển, trong giai đoạn từ năm 2017 đến 2024. Nghiên cứu bao gồm 4999 bệnh nhân trưởng thành (≥18 tuổi) không có CKD từ trước khi nhập viện. Không có can thiệp nào được áp dụng vì đây là phân tích quan sát. Lượng nước tiểu được tính bằng mức thiểu niệu trung bình thấp nhất (lowest mean diuresis, LMD) trong các khoảng 3, 6, 12 và 24 giờ, lần lượt ký hiệu LMD3h đến LMD24h. Các kết cục được đánh giá gồm: xuất hiện AKI trong vòng 7 ngày (dựa trên tiêu chuẩn creatinine huyết thanh của KDIGO), CKD khởi phát mới sau khi ra khỏi ICU và tử vong do mọi nguyên nhân trong 90 ngày. Phân tích thống kê sử dụng các mô hình cộng tổng quát (generalized additive models) đã hiệu chỉnh theo các yếu tố nguy cơ nền, bao gồm tỷ số tử vong ước tính của Simplified Acute Physiology Score 3 và giới tính.

Kết quả chính

Ở tất cả các khoảng thời gian (từ LMD3h đến LMD24h), lượng nước tiểu thấp hơn có liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ AKI, CKD và tử vong cao hơn (tất cả p < 0,0001). Các ngưỡng lượng nước tiểu mà dưới đó nguy cơ tăng lên thay đổi theo từng kết cục và khung thời gian:

• Ngưỡng AKI: 0,43; 0,41; 0,42 và 0,53 mL/kg/giờ tương ứng với LMD3h, LMD6h, LMD12h và LMD24h.

• Ngưỡng CKD: thấp hơn đáng kể, lần lượt là 0,21; 0,21; 0,31 và 0,43 mL/kg/giờ theo các khoảng thời gian tương ứng.

• Ngưỡng tử vong: còn thấp hơn, với các mốc cắt là 0,16; 0,18; 0,24 và 0,39 mL/kg/giờ, cho thấy nguy cơ tử vong xuất hiện ở mức lượng nước tiểu thấp hơn đáng kể so với mức dùng để xác định AKI.

Dữ liệu cho thấy mốc chuẩn 0,5 mL/kg/giờ theo cách tiếp cận truyền thống có thể chưa đủ nhạy để phát hiện nguy cơ AKI nặng hoặc dự đoán chính xác rối loạn chức năng thận kéo dài và tử vong. Thay vào đó, các ngưỡng có ý nghĩa khác nhau tồn tại tùy theo kết cục lâm sàng bất lợi được đánh giá, trong đó tử vong liên quan với mức lượng nước tiểu khắt khe nhất.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thuyết phục để xem xét lại định nghĩa oliguria hiện đang được sử dụng trong chẩn đoán AKI. Việc tách biệt các ngưỡng cho AKI, CKD và tử vong nhấn mạnh tính đa chiều của tổn thương thận — trong đó giảm lượng nước tiểu, suy giảm chức năng lọc và tổn thương cấu trúc mô có thể là các hiện tượng sinh lý bệnh chồng lấp nhưng không hoàn toàn đồng nhất. Các định nghĩa AKI trong tương lai có thể được hưởng lợi từ việc tích hợp các tiêu chí đa chiều, bao gồm động học lượng nước tiểu theo thời gian, các dấu ấn sinh hóa và kết cục lâm sàng, thay vì chỉ dựa vào một ngưỡng cố định duy nhất.

Các hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu và thực hiện tại một trung tâm, có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát hóa. Ngoài ra, mặc dù lượng nước tiểu là chỉ số dễ thu thập trong hồi sức tích cực, cần xem xét các yếu tố gây nhiễu như tình trạng thể tích, sử dụng thuốc lợi tiểu và mất ổn định huyết động khi diễn giải các ngưỡng. Tuy vậy, cỡ mẫu lớn và cách xây dựng mô hình vững chắc đã củng cố độ tin cậy của các kết quả.

Kết luận

Đánh giá toàn diện này cho thấy ngưỡng lượng nước tiểu truyền thống dùng để xác định oliguria và AKI có thể cần được điều chỉnh xuống thấp hơn, đặc biệt khi dự báo suy giảm chức năng thận mạn và tử vong ở bệnh nhân nặng. Việc nhận diện các ngưỡng lượng nước tiểu khác nhau tương ứng với các kết cục thận và sống còn cụ thể có thể cho phép can thiệp sớm hơn và cá thể hóa hơn. Những phát hiện này ủng hộ việc xây dựng một hệ thống phân loại AKI cập nhật, tinh tế hơn, phản ánh đầy đủ mức độ phức tạp của tổn thương thận chứ không chỉ đơn thuần là khiếm khuyết lọc cầu thận.

Quỹ tài trợ và đăng ký nghiên cứu

Không ghi nhận can thiệp hoặc nguồn tài trợ बाहngoại nào trong thông tin nghiên cứu được cung cấp. Không áp dụng đăng ký thử nghiệm lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

• Mossberg R, Lipcsey M, Marks-Hultström M, Eriksson M. Association of Oliguria With Acute Kidney Injury, Chronic Kidney Disease, and Mortality: Determining the Optimal Threshold in Critically Ill Patients. Crit Care Med. 2026 Oct 14. PMID: 42872921.

• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.

• Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med. 2015;41(8):1411–1423.