Tiêu điểm
Không có lợi ích từ việc cung cấp năng lượng cao
Việc cung cấp 30 kcal/kg/ngày ngay từ đầu cho bệnh nhân viêm tụy cấp (AP) không giảm đáng kể tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ mắc viêm tụy cấp nặng so với chiến lược tăng calo từ từ.
Có khả năng gây hại lâm sàng
Bệnh nhân nhận được dinh dưỡng năng lượng cao có tỷ lệ suy tạng cao hơn (16,7% so với 9,1%) và tái phát đau (27,1% so với 19,0%) trong các phân tích chưa hiệu chỉnh, cho thấy rằng việc nuôi dưỡng tích cực ngay từ đầu có thể làm tăng phản ứng viêm.
Thử nghiệm bị dừng sớm
Do thiếu lợi ích và có tín hiệu an toàn tiềm ẩn, thử nghiệm GOULASH đã bị dừng lại sau khi phân tích giữa kỳ trên 636 bệnh nhân, kết luận rằng việc đạt mục tiêu năng lượng cao không khả năng mang lại ưu thế ngay cả với mẫu lớn hơn.
Bài toán dinh dưỡng trong viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp (AP) vẫn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ tiêu hóa và chăm sóc cấp cứu. Là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây nhập viện liên quan đến đường tiêu hóa trên toàn cầu, việc quản lý bệnh này đã chuyển đổi giữa “nghỉ ngơi ruột” và bù nước tích cực sớm. Trong vài thập kỷ gần đây, mô hình đã chuyển sang nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm (EN), được chứng minh là giảm các biến chứng nhiễm khuẩn và duy trì hàng rào niêm mạc ruột. Tuy nhiên, liều calo tối ưu trong giai đoạn siêu chuyển hóa đầu tiên của bệnh vẫn là chủ đề tranh cãi gay gắt.
Các bác sĩ đã lâu nay đối mặt với câu hỏi: Có nên đáp ứng đủ nhu cầu calo ngay lập tức để chống lại hội chứng phản ứng viêm toàn thân (SIRS), hay nên áp dụng cách tiếp cận từ từ, dần dần? Thử nghiệm GOULASH (Dinh dưỡng năng lượng cao so với tăng dần năng lượng trong giai đoạn đầu của viêm tụy cấp) nhằm cung cấp câu trả lời rõ ràng cho khó khăn lâm sàng này.
Cấu trúc thử nghiệm: Thiết kế nghiên cứu GOULASH
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm này được thực hiện tại nhiều trung tâm có khối lượng lớn từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 4 năm 2023. Nghiên cứu đã tuyển chọn 636 bệnh nhân được chẩn đoán mắc AP, bất kể mức độ nghiêm trọng dự kiến tại thời điểm nhập viện, đảm bảo một quần thể bệnh nhân thực tế và có thể tổng quát hóa.
Các can thiệp và đối chứng
Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm dinh dưỡng khác nhau:
1. Nhóm Năng lượng Cao (HE): Mục tiêu 30 kcal/kg/ngày bắt đầu ngay khi khởi động hỗ trợ đường tiêu hóa.
2. Nhóm Năng lượng Thấp (LE): Chiến lược tăng dần bắt đầu từ 0 kcal/kg/ngày (trophic/minimal) và tăng lên mục tiêu 30 kcal/kg/ngày trong khoảng thời gian 4 ngày.
Kết quả chính và phụ
Kết quả chính là sự kết hợp của tỷ lệ tử vong và sự phát triển của viêm tụy cấp nặng, theo Định nghĩa Atlanta sửa đổi. Kết quả phụ bao gồm tỷ lệ cụ thể của suy tạng, các biến chứng cục bộ (như hoại tử tụy), tỷ lệ nhiễm khuẩn và tần suất tái phát đau, thường phức tạp hóa việc nuôi dưỡng lại sớm.
Phân tích kết quả: Kết quả chính và phụ
Phân tích giữa kỳ đã được lập kế hoạch sau khi đạt 50% số bệnh nhân mục tiêu. Sau khi tuyển chọn 636 bệnh nhân, ủy ban giám sát dữ liệu và các nhà nghiên cứu đã thực hiện phân tích theo nguyên tắc điều trị (mITT) dẫn đến việc dừng thử nghiệm.
Kết quả chính
Trong quần thể mITT, kết quả chính tổng hợp xảy ra ở 28/312 bệnh nhân (9,0%) trong nhóm HE so với 18/307 bệnh nhân (5,7%) trong nhóm LE. Mặc dù tỷ lệ phần trăm cao hơn ở nhóm năng lượng cao, nhưng sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê (p-chính = 0,42).
Kết quả phụ và tín hiệu an toàn
Các kết quả đáng chú ý đã xuất hiện trong các kết quả phụ khi xem xét qua lăng kính của p-value chưa hiệu chỉnh. Nhóm HE thể hiện tỷ lệ suy tạng cao hơn đáng kể (16,7% so với 9,1%, p=0,007) và tái phát đau (27,1% so với 19,0%, p=0,03). Mặc dù các kết quả này không giữ ý nghĩa thống kê sau hiệu chỉnh Benjamini-Hochberg cho nhiều lần thử nghiệm (p=0,13 và p=0,23, tương ứng), nhưng chúng tạo ra xu hướng lâm sàng đáng lo ngại đã ảnh hưởng đến quyết định dừng thử nghiệm.
Nuôi dưỡng thống kê: Ảnh hưởng của hiệu chỉnh đa lần
Một trong những khía cạnh quan trọng nhất của thử nghiệm GOULASH là việc diễn giải kết quả thống kê. Việc sử dụng phương pháp tốc độ phát hiện giả (FDR) Benjamini-Hochberg là một cách tiếp cận nghiêm ngặt để ngăn chặn lỗi loại I (sai dương) trong các nghiên cứu có nhiều kết quả.
Mặc dù p-value đã hiệu chỉnh cho thấy rằng sự khác biệt về suy tạng và tái phát đau có thể do ngẫu nhiên, nhưng dữ liệu chưa hiệu chỉnh (p=0,007 cho suy tạng) khó bỏ qua trong thực hành lâm sàng. Một tỷ lệ gấp đôi về suy tạng là một tín hiệu có liên quan lâm sàng cao. Các nhà nghiên cứu đã xác định đúng rằng khả năng chiến lược HE cuối cùng chứng minh là vượt trội là không đáng kể, do đó tiếp tục tuyển chọn thêm bệnh nhân là không đạo đức.
Diễn giải lâm sàng: Tại sao năng lượng cao có thể thất bại
Có nhiều cơ chế sinh học có thể giải thích tại sao việc cung cấp calo tích cực trong giai đoạn đầu của AP có thể gây hại:
1. Stress chuyển hóa: Trong giai đoạn đỉnh của phản ứng viêm toàn thân, khả năng xử lý chất dinh dưỡng ngoại sinh của cơ thể có thể bị suy yếu. Việc cung cấp quá mức có thể dẫn đến các biến chứng chuyển hóa, bao gồm tăng đường huyết và gan nhiễm mỡ, có thể làm trầm trọng thêm tình trạng viêm.
2. Kích thích Cholecystokinin (CCK): Cung cấp dinh dưỡng đường tiêu hóa năng lượng cao có thể kích thích tiết CCK và các chất tiết tụy khác. Trong bối cảnh tụy đã bị viêm, “quá kích” này có thể kích hoạt thêm men và làm trầm trọng thêm tổn thương mô địa phương, có thể giải thích cho tỷ lệ tái phát đau cao hơn.
3. Hiện tượng nuôi dưỡng lại: Ngay cả ở bệnh nhân không bị suy dinh dưỡng, việc giới thiệu calo cao nhanh chóng trong bệnh cấp tính có thể dẫn đến sự thay đổi điện giải và cân bằng dịch, có thể góp phần vào suy tạng.
Bình luận chuyên gia và ứng dụng thực tế
Đối với bác sĩ lâm sàng, thử nghiệm GOULASH cung cấp một chỉ thị rõ ràng: cách tiếp cận “bắt đầu thấp, đi chậm” đối với dinh dưỡng trong viêm tụy cấp không chỉ đủ mà còn an toàn hơn. Mặc dù nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm vẫn là nền tảng của điều trị để phòng ngừa nhiễm khuẩn từ ruột, nhưng không có yêu cầu lâm sàng để đạt đủ nhu cầu calo trong 24 đến 48 giờ đầu.
Hướng dẫn từ các tổ chức như ESPEN và ASPEN đã đề xuất rằng nên bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm, nhưng dữ liệu GOULASH cho thấy chúng ta nên thận trọng về tốc độ tăng dần. Việc tăng dần từ từ trong 3 đến 4 ngày phù hợp với sự phục hồi sinh lý của bệnh nhân và tối thiểu hóa nguy cơ gây tái phát đau hoặc căng thẳng hệ thống tạng.
Hạn chế của nghiên cứu
Cần lưu ý rằng thử nghiệm đã bị dừng sớm, điều này đôi khi có thể ước lượng quá cao hiệu quả điều trị hoặc để lại các câu hỏi phụ chưa được trả lời. Ngoài ra, sự đa dạng của AP (từ nhẹ đến nặng hoại tử) có nghĩa là mặc dù xu hướng tổng thể ủng hộ việc nuôi dưỡng từ từ, nhu cầu cá nhân của bệnh nhân có thể vẫn khác nhau dựa trên tình trạng dinh dưỡng cơ bản.
Kết luận
Thử nghiệm GOULASH là một nhắc nhở quan trọng trong y học lâm sàng rằng “nhiều” không đồng nghĩa với “tốt hơn”. Trong giai đoạn đầu, không ổn định của viêm tụy cấp, chiến lược dinh dưỡng năng lượng cao (30 kcal/kg/ngày) không cải thiện sự sống còn hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh và có thể làm tăng nguy cơ suy tạng và tái phát đau. Bác sĩ nên ưu tiên việc bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa nhưng áp dụng chiến lược tăng dần calo từ từ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và tối ưu hóa phục hồi.
Quỹ tài trợ và đăng ký
Nghiên cứu này được đăng ký dưới ISRCTN63827758. Thử nghiệm được hỗ trợ bởi nhiều khoản tài trợ nghiên cứu học thuật và lâm sàng như đã chi tiết trong bài báo chính trên Gut (2026). Các tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích đáng kể liên quan đến các can thiệp dinh dưỡng được sử dụng trong nghiên cứu này.
Tham khảo
1. Márta K, et al. High versus gradually increasing energy nutrition in the early phase of acute pancreatitis (GOULASH): a multicentre double-blind randomised clinical trial. Gut. 2026. PMID: 41786585.
2. Banks PA, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111.
3. Arvanitakis M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. 2020;39(3):612-631.