Giới thiệu
Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Đánh giá chính xác các yếu tố nguy cơ là thiết yếu để phòng ngừa và xử trí sớm. Theo truyền thống, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (Low-Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C) là dấu ấn sinh học chủ yếu được sử dụng để đánh giá nguy cơ ASCVD. Tuy nhiên, các bằng chứng gần đây cho thấy cholesterol không phải lipoprotein tỷ trọng cao (non-high-density lipoprotein, non-HDL) và apolipoprotein B (apoB) có thể cung cấp đánh giá nguy cơ đáng tin cậy hơn. Cholesterol non-HDL bao gồm toàn bộ các phân đoạn cholesterol gây xơ vữa, bao gồm LDL, lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very-Low-Density Lipoprotein, VLDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate-Density Lipoprotein, IDL) và lipoprotein(a). Apolipoprotein B phản ánh tổng số hạt lipoprotein gây xơ vữa vì mỗi hạt gây xơ vữa đều chứa một phân tử apoB.
Mặc dù đã có những hiểu biết này, vẫn chưa rõ liệu cholesterol non-HDL hay apoB vượt trội hơn, hoặc hai chỉ dấu này có cung cấp thông tin bổ sung cho nhau về nguy cơ ASCVD hay không.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu này được thiết kế nhằm so sánh cholesterol non-HDL và apolipoprotein B trong một đoàn hệ dân số lớn để xác định liệu bất kỳ dấu ấn nào trong hai dấu ấn này có mang thêm giá trị dự báo ngoài dấu ấn kia đối với nguy cơ nhồi máu cơ tim (Myocardial Infarction, MI) và các kết cục ASCVD rộng hơn hay không.
Phương pháp
Nghiên cứu phân tích dữ liệu từ Copenhagen General Population Study, thu nhận gần 95.000 nam và nữ Đan Mạch trong giai đoạn từ năm 2003 đến năm 2015. Những người tham gia không sử dụng thuốc hạ lipid tại thời điểm ban đầu, và cả cholesterol non-HDL lẫn apoB đều được đo lường.
Thời gian theo dõi trung vị trên 13 năm, cung cấp một bộ dữ liệu dọc có độ tin cậy cao. Các nhà nghiên cứu sử dụng mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox đã hiệu chỉnh nhiều yếu tố nhiễu, bao gồm tuổi (được dùng làm thang thời gian nền), giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Họ đánh giá các chỉ số lipid liên tục và phân loại người tham gia dựa trên sự đồng thuận hoặc không đồng thuận giữa mức cholesterol non-HDL và apoB thành bốn nhóm:
- Đồng thuận thấp: Cả hai chỉ số đều dưới giá trị trung vị.
- Không đồng thuận, apoB cao: Cholesterol non-HDL dưới trung vị, apoB trên trung vị.
- Không đồng thuận, cholesterol non-HDL cao: Cholesterol non-HDL trên trung vị, apoB dưới trung vị.
- Đồng thuận cao: Cả hai chỉ số đều trên giá trị trung vị.
Kết quả chính
Nghiên cứu cho thấy mức cholesterol non-HDL hoặc apoB cao hơn, khi xét riêng rẽ, đều liên quan đến nguy cơ ASCVD và MI tăng có ý nghĩa thống kê. Cụ thể, mức tăng một độ lệch chuẩn (Standard Deviation, SD) của cholesterol non-HDL (39 mg/dL) liên quan với mức tăng 16% nguy cơ xảy ra biến cố ASCVD, trong khi mức tăng một SD của apoB (30 mg/dL) tương ứng với mức tăng 14%.
Khi mô hình được hiệu chỉnh theo chỉ dấu thay thế (tức apoB được hiệu chỉnh theo cholesterol non-HDL và ngược lại), cường độ của các mối liên quan giảm đi nhưng vẫn còn có ý nghĩa thống kê, cho thấy thông tin dự báo của hai chỉ dấu này có phần chồng lấp nhưng không hoàn toàn giống nhau.
Về các nhóm đồng thuận/không đồng thuận, so với những người có mức thấp đồng thuận, những người có apoB tăng không đồng thuận có nguy cơ MI cao hơn 32%, trong khi những người có cholesterol non-HDL tăng không đồng thuận có nguy cơ tăng 30%. Những người có mức cao đồng thuận ghi nhận nguy cơ cao nhất — nguy cơ MI tăng 69% và nguy cơ các biến cố ASCVD chung tăng 36%.
Diễn giải và ý nghĩa lâm sàng
Các kết quả cho thấy cả cholesterol non-HDL và apolipoprotein B đều là những dấu ấn có giá trị trong đánh giá nguy cơ tim mạch do xơ vữa động mạch, mỗi chỉ dấu cung cấp thông tin riêng. Điều này ủng hộ các hướng dẫn lâm sàng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá cả hàm lượng cholesterol và số lượng hạt lipoprotein gây xơ vữa để ước tính nguy cơ một cách toàn diện.
Vì apoB đo trực tiếp số lượng hạt gây xơ vữa, còn cholesterol non-HDL đo tổng lượng cholesterol trong các hạt này, nên sự không đồng thuận xảy ra khi hàm lượng cholesterol trên mỗi hạt thay đổi. Việc nhận diện tình trạng không đồng thuận này có ý nghĩa lâm sàng vì các bệnh nhân có mức cholesterol tương tự có thể có số lượng hạt khác nhau, từ đó ảnh hưởng đến nguy cơ ASCVD.
Đối với bác sĩ lâm sàng, đo cholesterol non-HDL là thực hành thuận tiện vì không cần nhịn ăn và thường sẵn có trong xét nghiệm thường quy, do đó là một dấu ấn thay thế hữu ích. Tuy nhiên, đo apoB có thể giúp tinh chỉnh đánh giá nguy cơ, đặc biệt khi nghi ngờ có sự không đồng thuận hoặc ở những người bị tăng triglyceride máu hoặc hội chứng chuyển hóa, nơi hàm lượng cholesterol trên mỗi hạt có thể biến động.
Chiến lược điều trị và phòng ngừa
Cả hai dấu ấn sinh học này đều có thể được sử dụng để cá thể hóa chiến lược điều trị hạ lipid. Statin vẫn là nền tảng trong giảm nguy cơ ASCVD bằng cách hạ cholesterol LDL và cholesterol non-HDL. Các liệu pháp mới nhắm vào lipoprotein chứa apoB, như thuốc ức chế PCSK9 và ezetimibe, tiếp tục làm giảm số lượng hạt và hàm lượng cholesterol, cải thiện tiên lượng ở những người nguy cơ cao.
Bác sĩ nên cân nhắc tích hợp đo apoB, đặc biệt ở những bệnh nhân còn nguy cơ tồn dư dù đã điều trị chuẩn, hoặc trong phòng ngừa tiên phát để xác định những người có thể hưởng lợi từ điều trị sớm hơn hoặc tích cực hơn.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tương lai
Nghiên cứu đoàn hệ này chủ yếu bao gồm người Đan Mạch có nguồn gốc châu Âu; vì vậy, các phát hiện này cần được xác nhận ở các quần thể đa dạng sắc tộc hơn. Ngoài ra, mặc dù nghiên cứu loại trừ những người đang dùng thuốc hạ lipid tại thời điểm ban đầu, nhưng các thay đổi điều trị trong quá trình theo dõi chưa được mô tả chi tiết.
Các nghiên cứu tương lai nên đánh giá việc tích hợp apoB và cholesterol non-HDL vào các công cụ tính nguy cơ ảnh hưởng như thế nào đến quyết định lâm sàng và kết cục. Bên cạnh đó, tính hiệu quả chi phí và khả năng tiếp cận của việc xét nghiệm apoB rộng rãi trong thực hành thường quy cũng cần được xem xét.
Kết luận
Tóm lại, nghiên cứu quy mô dân số này xác nhận rằng cả cholesterol non-HDL và apolipoprotein B đều độc lập và đồng thời có vai trò quan trọng trong đánh giá nguy cơ ASCVD. Cả hàm lượng cholesterol trong lipoprotein lẫn số lượng hạt gây xơ vữa đều là những yếu tố then chốt để phân tầng nguy cơ tim mạch chính xác và định hướng chiến lược dự phòng.