Không có lợi ích thường quy từ việc sử dụng chẹn beta sau nhồi máu cơ tim với phân suất tống máu bảo tồn

Những điểm chính

– Một phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên (17.801 bệnh nhân) cho thấy không có sự giảm đáng kể về tổng hợp các kết cục tử vong mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim hoặc suy tim khi sử dụng chẹn beta ở bệnh nhân có LVEF ≥50% sau nhồi máu cơ tim (HR 0.97; 95% CI 0.87–1.07; P=0.54).

– Các kết cục phụ (tử vong mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim tái phát, suy tim) cũng tương tự không có lợi ích; các ước lượng điểm không ủng hộ việc sử dụng thường quy hay gây hại.

– Chăm sóc hiện đại (PCI sơ cấp, điều trị chống tiểu cầu mạnh, statins, ACEi/ARBs) có thể đã làm giảm giá trị bổ sung của việc sử dụng chẹn beta dài hạn thường quy ở bệnh nhân không có chỉ định khác.

Nền tảng và bối cảnh lâm sàng

Chẹn beta-adrenergic đã là một phần quan trọng trong điều trị sau nhồi máu cơ tim (MI) trong nhiều thập kỷ. Các thử nghiệm ngẫu nhiên sớm và phân tích tổng hợp trong thời kỳ trước tái tưới máu đã chứng minh sự giảm tỷ lệ tử vong do rối loạn nhịp và tái nhồi máu, hỗ trợ việc sử dụng thường quy. Tuy nhiên, thực hành hiện tại đã tiến triển trong một bối cảnh điều trị rất khác biệt: tái tưới máu nhanh chóng, sử dụng statin rộng rãi, điều trị chống tiểu cầu hiệu quả và các biện pháp dự phòng thứ phát thông thường đã làm giảm tỷ lệ sự kiện cơ bản. Vì vậy, việc liệu điều trị chẹn beta dài hạn thường quy có mang lại lợi ích kết cục thêm ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhưng có phân suất tống máu thất trái bảo tồn (LVEF ≥50%) và không có chỉ định khác (như suy tim, thiếu máu cơ tim triệu chứng, hoặc rối loạn nhịp nhanh) vẫn chưa rõ ràng.

Thiết kế nghiên cứu và phương pháp

Báo cáo được thảo luận là một phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên mở nhãn, random hóa bệnh nhân nhồi máu cơ tim gần đây, LVEF ≥50%, và không có chỉ định khác cho chẹn beta để điều trị bằng chẹn beta hoặc không điều trị bằng chẹn beta. Các thử nghiệm bao gồm REBOOT (7.459 bệnh nhân), REDUCE-AMI (4.967), BETAMI (2.441), DANBLOCK (2.277), và CAPITAL-RCT (657), tổng cộng 17.801 bệnh nhân.

Bệnh nhân được random hóa để nhận chẹn beta hoặc không nhận chẹn beta. Kết cục chính là tổng hợp tử vong mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, hoặc suy tim. Tỷ lệ sự kiện được phân tích sử dụng mô hình Cox tỷ lệ nguy cơ cố định, với thời gian theo dõi trung bình 3,6 năm (IQR 2,3–4,6).

Những phát hiện chính

Tổng kết: Trong 17.801 bệnh nhân, 8.831 (49,6%) được chỉ định điều trị bằng chẹn beta và 8.970 (50,4%) không sử dụng chẹn beta. Một sự kiện kết cục chính xảy ra ở 717 bệnh nhân (8,1%) trong nhóm chẹn beta và 748 bệnh nhân (8,3%) trong nhóm không chẹn beta. Tỷ lệ nguy cơ (HR) cho tổng hợp kết cục chính là 0,97 (95% CI, 0,87–1,07; P = 0,54), cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể giữa các chiến lược.

Các thành phần riêng lẻ:

• Tử vong mọi nguyên nhân: 335 sự kiện trong nhóm chẹn beta so với 326 trong nhóm không chẹn beta (HR 1,04; 95% CI, 0,89–1,21).
• Nhổ máu cơ tim: 360 sự kiện so với 407 sự kiện (HR 0,89; 95% CI, 0,77–1,03).
• Suy tim: 75 sự kiện so với 87 sự kiện (HR 0,87; 95% CI, 0,64–1,19).

Các phân tích thành phần này đều không có lợi ích rõ ràng, với khoảng tin cậy bao gồm unity và không có bằng chứng về lợi ích đáng kể của việc sử dụng chẹn beta thường quy trong quần thể chính (LVEF ≥50% và không có chỉ định khác).

Các xem xét phụ và nhóm con

Phân tích tổng hợp cho phép đánh giá tính nhất quán giữa các thử nghiệm và nhóm con; tuy nhiên, ước lượng tổng hợp chính không có lợi ích. Các ước lượng điểm cho nhồi máu cơ tim tái phát ủng hộ chẹn beta một cách khiêm tốn (HR 0,89) nhưng không đạt ý nghĩa thống kê. Không có tín hiệu rõ ràng về lợi ích đối với tử vong hoặc suy tim. Các thử nghiệm đều mở nhãn và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân khác nhau nhưng đều chia sẻ tiêu chí bao gồm chính là LVEF bảo tồn mà không có chỉ định khác.

An toàn và khả năng dung nạp

Các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn và phân tích tổng hợp trước đây đã ghi nhận các tác dụng phụ điển hình của chẹn beta (nhịp tim chậm, hạ huyết áp, mệt mỏi, rối loạn chức năng tình dục) và các sự kiện hiếm gặp nhưng nghiêm trọng (ví dụ, sốc tim khi khởi đầu cấp tính ở bệnh nhân nguy cơ cao). Phân tích tổng hợp hiện tại tập trung vào các kết cục hiệu quả; kết quả chính không có lợi ích ngụ ý rằng việc tiếp xúc thường quy với các tác dụng phụ của chẹn beta có thể không được biện minh khi không có sự giảm đáng kể các kết cục lâm sàng cứng cho quần thể này.

Giải thích sinh học và cơ chế

Chẹn beta có thể giảm tử vong sau nhồi máu cơ tim qua nhiều cơ chế: ức chế rối loạn nhịp thất đe dọa tính mạng, giảm nhu cầu oxy cơ tim trong tình trạng thiếu máu cục bộ, và làm chậm quá trình tái cấu trúc bất lợi. Tuy nhiên, trong thời kỳ hiện đại, tỷ lệ rối loạn nhịp gây tử vong và tái cấu trúc tiến triển sau nhồi máu cơ tim đã giảm đáng kể nhờ tái tưới máu kịp thời, sử dụng statin cường độ cao rộng rãi, chặn hệ renin–angiotensin, và tái thông mạch. Khi nguy cơ cơ bản của rối loạn nhịp gây tử vong và thiếu máu cục bộ tái phát thấp, việc chứng minh lợi ích tuyệt đối của liệu pháp bổ sung trở nên khó khăn hơn. Hiệu ứng tổng hợp trung hòa cho thấy mức độ lợi ích còn lại, nếu có, có thể rất nhỏ hoặc giới hạn ở các nhóm con cụ thể không được đại diện hoặc đủ sức mạnh trong các thử nghiệm này.

Điểm mạnh của phân tích

– Thiết kế phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân tăng cường tính nghiêm ngặt và nhất quán giữa các thử nghiệm so với việc tổng hợp dữ liệu tổng hợp.

– Mẫu lớn (n=17.801) và thời gian theo dõi dài (trung bình 3,6 năm) cung cấp ước lượng hiệu ứng đáng tin cậy cho quần thể mục tiêu.

– Bao gồm nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên hiện đại tăng cường tính tổng quát hóa trên các địa lý và thiết lập thực hành đóng góp dữ liệu cho năm thử nghiệm.

Hạn chế và lưu ý

– Tất cả các thử nghiệm đều mở nhãn, có thể ảnh hưởng đến một số kết cục chủ quan và hành vi kê đơn, mặc dù các kết cục chính là các kết cục lâm sàng cứng ít bị ảnh hưởng bởi thiên lệch.

– Sự khác biệt về loại chẹn beta, liều lượng, thời điểm khởi đầu, và tuân thủ giữa các thử nghiệm có thể làm loãng hiệu ứng điều trị nếu lợi ích phụ thuộc vào một phác đồ cụ thể.

– Mặc dù lớn về mặt tổng thể, phân tích có thể vẫn không đủ sức mạnh để phát hiện lợi ích nhỏ ở các nhóm con cụ thể (ví dụ, nhồi máu cơ tim lớn, nhịp tim nhanh kéo dài, bệnh nhân tái thông mạch không hoàn chỉnh) hoặc để xác định các tác dụng phụ hiếm gặp.

– Các thử nghiệm loại trừ bệnh nhân có chỉ định khác cho chẹn beta; do đó, kết quả không áp dụng cho bệnh nhân suy tim, suy giảm chức năng thất trái đáng kể, thiếu máu cơ tim triệu chứng, tăng huyết áp không kiểm soát, hoặc rối loạn nhịp.

Ý nghĩa lâm sàng và cách tiếp cận đề xuất

Bằng chứng ngẫu nhiên tổng hợp này hỗ trợ mạnh mẽ việc xem xét lại việc kê đơn chẹn beta vô thời hạn sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có LVEF bảo tồn và không có chỉ định khác. Các bác sĩ nên cân nhắc cách tiếp cận thực tế, dựa trên bằng chứng sau:

• Không tiếp tục hoặc bắt đầu điều trị chẹn beta dài hạn chỉ dựa trên nhồi máu cơ tim gần đây khi LVEF bảo tồn (≥50%) và không có chỉ định khác.
• Nếu chẹn beta được bắt đầu trong giai đoạn cấp tính để kiểm soát hemodynamic, ức chế rối loạn nhịp, hoặc thiếu máu cơ tim triệu chứng, đánh giá lại nhu cầu khi xuất viện và trong các lần theo dõi ngoại trú sớm. Xem xét ngừng sử dụng nếu không có chỉ định tiếp tục và bệnh nhân gặp tác dụng phụ.
• Tiếp tục sử dụng chẹn beta dài hạn cho bệnh nhân có chỉ định rõ ràng: suy tim với LVEF giảm, đau thắt ngực triệu chứng, rối loạn nhịp nhanh kéo dài hoặc cần kiểm soát nhịp, hoặc cardiomyopathy tắc nghẽn dày thất trái, vì các quần thể này không được đề cập trong phân tích này.
• Cân nhắc quyết định cá nhân hóa cho các nhóm nguy cơ cao (nhồi máu cơ tim lớn, tái thông mạch không hoàn chỉnh, nhịp tim cơ bản cao) trong khi nhận thức rằng không có lợi ích nhóm cấp được chứng minh trong phân tích tổng hợp này.

Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các câu hỏi còn lại bao gồm liệu các nhóm con cụ thể có được lợi ích (ví dụ, nhồi máu cơ tim rất lớn mặc dù LVEF bảo tồn, hoặc bệnh nhân có cường độ giao cảm cao), thời điểm và thời gian điều trị tối ưu nếu có lợi ích, và hiệu quả so sánh của các loại chẹn beta khác nhau và liều lượng. Các nghiên cứu cơ chế và thử nghiệm ngẫu nhiên được phân tầng theo các hiện tượng nguy cơ cao hơn có thể giúp tinh chỉnh khuyến nghị.

Kết luận

Một phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên và 17.801 bệnh nhân cho thấy việc điều trị chẹn beta thường quy sau nhồi máu cơ tim không giảm tổng hợp tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát, hoặc suy tim ở bệnh nhân có LVEF bảo tồn (≥50%) và không có chỉ định khác cho chẹn beta. Dữ liệu này hỗ trợ việc chuyển đổi mô hình từ việc kê đơn chẹn beta dài hạn phổ biến sang việc đưa ra quyết định cá nhân hóa, cân nhắc lợi ích triệu chứng tiềm năng hoặc chỉ định khác so với việc không có lợi ích kết cục được chứng minh và nguy cơ tác dụng phụ.

Kinh phí và đăng ký

Như được báo cáo trong phân tích tổng hợp: được tài trợ bởi Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III và các tổ chức khác. Số đăng ký PROSPERO CRD420251119176.

Tham khảo

Kristensen AMD, Rossello X, Atar D, Yndigegn T, Kimura T, Latini R, Lindahl B, Halvorsen S, Olsen MH, Fuster V, Hofmann R, Vikenes K, Maeng M, Erlinge D, Pocock S, Karlström P, Bakken A, Lange T, Barrabés JA, Benatar J, Raposeiras-Roubin S, Held C, Piepoli M, Fagerland MW, Holmager T, Ozasa N, Prescott EIB, Munkhaugen J, Jernberg T, Ibanez B; Nhóm Hợp tác Thử nghiệm Chẹn Beta. Chẹn Beta sau Nhồi máu Cơ Tim với Phân suất Tống máu Bình thường. N Engl J Med. 2025 Nov 9. doi: 10.1056/NEJMoa2512686. Epub ahead of print. PMID: 41211954.