Nổi bật
- Phẫu thuật Nissen fundoplication hỗ trợ bởi robot (Da Vinci) và nội soi truyền thống mang lại kết quả được bệnh nhân báo cáo và tỷ lệ biến chứng tương tự trong điều trị GERD.
- Không có sự khác biệt đáng kể về khó nuốt sau phẫu thuật, sử dụng thuốc ức chế bơm proton, biến chứng trong phẫu thuật, hoặc thất bại lâu dài giữa các kỹ thuật.
- Phẫu thuật robot luôn kéo dài thời gian phẫu thuật và tốn kém nhiều hơn mà không có lợi ích lâm sàng rõ ràng.
- Bằng chứng hiện tại thách thức việc sử dụng thường xuyên các nền tảng robot trong phẫu thuật chống trào ngược, chờ đợi cải thiện hiệu quả chi phí và hiệu quả.
Nền tảng nghiên cứu
Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) là một tình trạng phổ biến, đặc trưng bởi dòng chảy ngược của nội dung dạ dày vào thực quản, gây ra các triệu chứng như ợ nóng, trào ngược, và tổn thương thực quản tiềm ẩn. Khi điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPIs) không thành công hoặc khi bệnh nhân ưu tiên quản lý phẫu thuật, Nissen fundoplication là một can thiệp phẫu thuật tiêu chuẩn nhằm phục hồi khả năng hoạt động của cơ thắt dưới thực quản. Thường được thực hiện qua nội soi, thủ tục này đã ngày càng được thích ứng cho các nền tảng robot, đặc biệt là Hệ thống Phẫu thuật Da Vinci, cung cấp khả năng linh hoạt cao hơn và hình ảnh ba chiều.
Dù việc áp dụng phẫu thuật robot ngày càng tăng, lợi ích lâm sàng được tuyên bố của nó so với nội soi truyền thống cho phẫu thuật chống trào ngược vẫn còn gây tranh cãi. Các phân tích tổng hợp trước đây đã đưa ra kết quả mâu thuẫn về kết quả tập trung vào bệnh nhân, chỉ số phẫu thuật, và thành công lâu dài, với những lo ngại về chi phí và thời gian phẫu thuật. Trong bối cảnh này, một so sánh nghiêm ngặt dựa hoàn toàn trên các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCTs) là cần thiết để xác định rõ các lợi thế và hạn chế thực sự của phẫu thuật Nissen fundoplication hỗ trợ bởi robot.
Thiết kế nghiên cứu
Đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp này do Mirza et al. đăng ký triển vọng với PROSPERO (CRD420251139110) nhằm so sánh toàn diện phẫu thuật Nissen fundoplication hỗ trợ bởi Da Vinci và nội soi truyền thống. Tác giả đã thực hiện một cuộc tìm kiếm tài liệu rộng rãi trên nhiều cơ sở dữ liệu—bao gồm MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL, Web of Science, Scopus, ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP, và văn献—截至2025年8月。
纳入的研究仅限于比较两种技术在成年GERD患者中进行Nissen fundoplication的随机对照试验（RCTs）。主要感兴趣的结局指标包括术后吞咽困难（一个关键的患者报告症状）、术后使用质子泵抑制剂和术中并发症。次要终点包括再手术率、手术时间、住院时间以及转为开放手术的比例。元分析应用随机效应模型计算风险比（RR）和均数差异（MD），并采用GRADE方法评估证据质量。
主要发现
该元分析纳入了来自四项RCT的数据，共160名患者：79名接受达芬奇机器人辅助手术，81名接受传统腹腔镜Nissen fundoplication。
主要结局
- 早期术后吞咽困难：两组之间的发生率相似（RR 1.05；95% CI 0.45-2.45），表明术后不久与吞咽功能障碍相关的患者不适没有差异。
- 术后PPI使用：未观察到统计学显著差异（RR 0.97；95% CI 0.25-3.79），表明反流控制效果相当。
- 术中并发症：发生率较低且无显著差异（RR 0.43；95% CI 0.07-2.81），表明安全性相当。
次要结局
- 再手术率：未发现显著差异（RR 1.65；95% CI 0.40-6.90），表明长期手术成功率相当。
- 住院时间：两组之间相同（MD -0.03天；95% CI -0.41至0.36），反映恢复期相当。
- 转为开放手术率：低且相似（RR 1.23；95% CI 0.19-7.99），表明可行性和技术难度相当。
- 手术时间：观察到明显的异质性。去除一个异常值研究的敏感性分析显示，机器人手术的手术时间显著更长（MD 40.28分钟；p < 0.00001），这与先前关于机器人设置和对接导致手术时间增加的报告一致。
专家评论
这项精心进行的元分析仅基于RCT证据，提供了对机器人和腹腔镜Nissen fundoplication比较临床有效性的有力见解。关键的以患者为中心的结局（如吞咽困难和PPI依赖）缺乏显著差异，表明机器人手术的额外费用和技术复杂性可能不会转化为临床优越性。一旦控制异常值，手术时间在机器人程序中的一致延长也对工作流程效率提出了质疑。
局限性包括相对较小的总患者数量和试验的地理分布有限，需要谨慎推广到更广泛的人群。此外，机器人技术的快速进步和外科医生的经验可能会在未来的研究中改变手术时间和结果。虽然提到成本是一个问题，但这里没有直接量化，鉴于机器人平台的高购买和维护成本，这仍然是一个关键考虑因素。
当前的临床指南，包括美国胃肠内镜外科医师协会（SAGES）的指南，强调腹腔镜Nissen fundoplication是一种标准方法，具有既定的有效性和安全性。除非有更有力的效益和成本效益证据出现，否则机器人手术可能仅限于复杂病例或具有特定专长的中心。
结论
这项RCT的系统评价和元分析表明，达芬奇机器人辅助Nissen fundoplication在GERD管理方面，与传统腹腔镜相比，在患者报告的结局、术后并发症或长期耐久性方面没有显著优势。尽管机器人手术是安全的，但其手术时间较长且成本较高，而没有明确的临床益处，这对其常规使用提出了挑战。进一步的研究应优化机器人的效率和成本，然后再广泛应用于抗反流手术。
资金和临床试验注册
该研究已前瞻性地在PROSPERO上注册（CRD420251139110）。已发表的元分析中未注明具体资助来源。
参考文献
Mirza W, Khan ME, Uneeb M, Khan HM, Dadan S, Awan AR, Nadeem MA, Chatha HN. Da Vinci-assisted vs laparoscopic nissen fundoplication for GERD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on patient-reported outcomes, dysphagia, and long-term failure. J Robot Surg. 2025 Oct 11;19(1):678. doi: 10.1007/s11701-025-02869-2. PMID: 41075046.
Richards WO, et al. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) guidelines on the surgical treatment of GERD. Surg Endosc. 2023;37(5):2340-2352.
Oelschlager BK, Bell RH Jr. Laparoscopic versus robotic surgery in gastrointestinal procedures: current evidence and future directions. Gastroenterol Clin North Am. 2024;53(1):23-42.