Tổng quan
Bệnh liên quan đến kháng thể protein glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOGAD) là một rối loạn viêm tự miễn của hệ thần kinh trung ương. Trong tình trạng này, hệ thống miễn dịch tấn công sai protein glycoprotein oligodendrocyte myelin, một loại protein có trên bề mặt myelin trong não, dây thần kinh thị giác và tủy sống. Điều này có thể dẫn đến các đợt viêm thị giác, viêm tủy ngang, viêm não tuỷ cấp tính lan tỏa hoặc các sự kiện mất myelin khác. Nhiều bệnh nhân phục hồi tốt sau một đợt tấn công, nhưng một số gặp phải các đợt tái phát, vì vậy điều trị dài hạn thường được xem xét.
Nghiên cứu này đã xem xét một câu hỏi quan trọng và thực tế: điều gì xảy ra khi ngừng điều trị duy trì ở người lớn mắc bệnh MOGAD? Khi các chiến lược mới ngày càng nhằm giảm tiếp xúc dài hạn với liệu pháp ức chế miễn dịch, các bác sĩ cần bằng chứng để cân nhắc giữa việc ngăn ngừa tái phát và các rủi ro từ thuốc như nhiễm trùng, độc tính gan, giảm bạch cầu, phản ứng truyền và các tác dụng phụ khác.
Tại sao việc ngừng điều trị lại quan trọng trong MOGAD
Liệu pháp duy trì cho MOGAD thường nhằm mục đích giảm nguy cơ các đợt viêm trong tương lai. Các lựa chọn phổ biến bao gồm các chất ức chế miễn dịch đường uống như azathioprine và mycophenolate mofetil, cũng như liệu pháp làm cạn kiệt tế bào B như rituximab. Các chất này có thể giúp ngăn ngừa tái phát, nhưng chúng không phải là không gây hại. Một số bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ, trong khi những người khác cải thiện lâm sàng và muốn ngừng điều trị sau một thời gian ổn định.
Trong thực hành lâm sàng, việc ngừng điều trị có thể xảy ra vì hai lý do chính. Thứ nhất, điều trị có thể được lên kế hoạch và lập lịch trình vì bệnh nhân dường như ổn định hoặc vì cả bệnh nhân và bác sĩ muốn đánh giá lại nhu cầu về liệu pháp tiếp tục. Thứ hai, điều trị có thể bị ngừng do các sự cố bất lợi, không dung nạp hoặc lo ngại về an toàn. Việc hiểu rõ nguy cơ tái phát sau khi ngừng điều trị trong cả hai trường hợp đều rất hữu ích vì không phải tất cả bệnh nhân đều có cùng mức độ nguy cơ cơ bản.
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng
Nghiên cứu này sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu NOMADMUS của Pháp và bao gồm người lớn được chẩn đoán mắc bệnh MOGAD từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 4 năm 2024. Nghiên cứu này liên quan đến 41 trung tâm trên khắp Pháp, khiến nó trở thành một trong những tập dữ liệu thực tế lớn nhất về chủ đề này.
Trong số 1.047 bệnh nhân được sàng lọc, 705 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí bao gồm. Trong số đó, 319 bệnh nhân, chiếm 45,2%, đã nhận ít nhất một liệu pháp duy trì. Phân tích tập trung vào 83 bệnh nhân ngừng điều trị theo cách có thể ghi chép và phân tích. Độ tuổi trung bình của họ là 42,7 tuổi, và 63,7% là nữ.
Các liệu pháp ngừng chủ yếu là các chất ức chế miễn dịch đường uống như azathioprine hoặc mycophenolate mofetil ở 60 bệnh nhân, và rituximab ở 23 bệnh nhân. Việc ngừng điều trị được lên kế hoạch cho 54 bệnh nhân và liên quan đến các sự cố bất lợi ở 29 bệnh nhân.
Kết quả chính
Sau khi ngừng điều trị, 7 trong số 83 bệnh nhân đã trải qua một đợt tái phát. Thời gian trung bình đến tái phát là 0,5 năm, điều này có nghĩa là khi tái phát xảy ra, nó thường xảy ra khá sớm sau khi ngừng điều trị. Tuy nhiên, nguy cơ tái phát tổng thể vẫn thấp.
Sử dụng phân tích Kaplan-Meier, tỷ lệ mắc tái phát tích lũy ước tính sau 1 năm ngừng điều trị là 8,7%, với khoảng tin cậy 95% từ 1,0% đến 15,9%. Về mặt thực tế, điều này cho thấy rằng hầu hết bệnh nhân trong nhóm này đã không tái phát trong vòng 1 năm sau khi ngừng điều trị.
Các đợt tái phát xảy ra đều nhẹ nhàng. Sự thay đổi trung bình trên thang điểm EDSS (Expanded Disability Status Scale) là 0 điểm, với phạm vi tứ phân vị từ 0 đến 1. Điều này có nghĩa là hầu hết các đợt tái phát không dẫn đến khuyết tật kéo dài nghiêm trọng trong nhóm này, mặc dù bất kỳ đợt tái phát nào vẫn có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt khi thị lực, sức mạnh hoặc khả năng di chuyển bị ảnh hưởng.
Ai có vẻ có nguy cơ cao hơn?
Hai yếu tố được liên kết với nguy cơ tái phát cao hơn sau khi ngừng điều trị.
Đầu tiên, thời gian điều trị dưới 1 năm được liên kết với nhiều đợt tái phát hơn. Trong nhóm này, 7 đợt tái phát xảy ra ở 19,4% bệnh nhân, so với không có đợt tái phát ở bệnh nhân được điều trị trong thời gian dài hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Thứ hai, thời gian kể từ đợt tái phát cuối cùng là quan trọng. Những bệnh nhân ngừng điều trị khi đợt tái phát cuối cùng của họ xảy ra dưới 2 năm trước có nguy cơ tái phát bệnh cao hơn. Lại một lần nữa, 7 đợt tái phát xảy ra trong nhóm này, trong khi không có đợt tái phát nào được quan sát ở những người có khoảng thời gian không tái phát lâu hơn.
Những kết quả này cho thấy việc ngừng liệu pháp duy trì có thể an toàn hơn ở những bệnh nhân đã có thời gian ổn định kéo dài và khoảng thời gian từ đợt tấn công cuối cùng dài. Ngược lại, những bệnh nhân đang ở giai đoạn đầu của bệnh hoặc vừa tái phát gần đây có thể vẫn cần tiếp tục điều trị.
Cách diễn giải kết quả
Nghiên cứu này không có nghĩa là điều trị nên được ngừng rộng rãi ở tất cả bệnh nhân mắc bệnh MOGAD. Thay vào đó, nó cho thấy rằng những người lớn được lựa chọn cẩn thận có thể ngừng điều trị với nguy cơ tái phát ngắn hạn tương đối thấp.
Kết quả này là đáng khích lệ vì nó hỗ trợ cách tiếp cận cá nhân hóa hơn. Đối với một số bệnh nhân, việc ức chế miễn dịch kéo dài có thể không cần thiết nếu họ đã ổn định trong thời gian dài, đặc biệt nếu họ đang gặp phải độc tính của thuốc, nhiễm trùng tái phát hoặc các gánh nặng khác từ liệu pháp. Đối với những người khác, đặc biệt là những người có bệnh hoạt động hơn, việc ngừng điều trị quá sớm có thể tăng nguy cơ tái phát.
Việc các đợt tái phát thường nhẹ nhàng cũng là một dấu hiệu tốt, nhưng nó nên được diễn giải thận trọng. Một đợt tái phát nhẹ trung bình không loại trừ khả năng một đợt tấn công nghiêm trọng ở một bệnh nhân cụ thể. Ví dụ, thậm chí một đợt viêm thị giác tái phát duy nhất cũng có thể có hậu quả đáng kể đối với thị lực và chất lượng cuộc sống.
Trong bối cảnh lâm sàng: Điều trị MOGAD không phải là một kích thước phù hợp với mọi người
MOGAD ngày càng được công nhận là riêng biệt với bệnh đa xơ cứng và rối loạn phổ quang học neuromyelitis optica dương tính với kháng thể aquaporin-4. Bệnh có thể diễn tiến đơn pha ở một số bệnh nhân và tái phát ở những người khác. Vì phổ bệnh là rộng, quyết định điều trị cần phản ánh lịch sử tái phát cá nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh, tuổi, gánh nặng khuyết tật, trạng thái kháng thể và sở thích của bệnh nhân.
Các chiến lược duy trì phổ biến bao gồm azathioprine, mycophenolate mofetil, rituximab, và trong một số trường hợp, các liệu pháp miễn dịch khác như globulin miễn dịch tĩnh mạch. Mỗi lựa chọn có hồ sơ an toàn và gánh nặng giám sát khác nhau. Quyết định ngừng điều trị thường không chỉ là vấn đề liệu thuốc có hiệu quả hay không, mà còn là liệu rủi ro của việc tiếp tục điều trị có vượt quá lợi ích dự kiến ở một thời điểm nhất định trong quá trình bệnh.
Nghiên cứu này bổ sung bằng chứng thực tế hữu ích cho quá trình đưa ra quyết định đó. Nó cho thấy rằng, ít nhất ở người lớn đã ổn định trong một thời gian đáng kể, việc ngừng điều trị có thể được xem xét thay vì được coi là không an toàn.
Các hạn chế quan trọng
Giống như bất kỳ nghiên cứu hồi cứu nào, có những hạn chế quan trọng. Việc ngừng điều trị không được ngẫu nhiên, vì vậy các bệnh nhân ngừng điều trị có thể khác với những người tiếp tục điều trị. Các bác sĩ có thể sẵn lòng ngừng điều trị hơn ở những bệnh nhân mà họ tin rằng có nguy cơ thấp hơn, điều này có thể làm cho kết quả trông thuận lợi hơn so với dân số không được lựa chọn.
Số lượng đợt tái phát sau khi ngừng điều trị là nhỏ, điều này hữu ích để hiểu tỷ lệ sự kiện tổng thể nhưng giới hạn độ chính xác của các ước tính rủi ro và phân tích nhóm con. Nghiên cứu cũng tập trung vào người lớn, vì vậy kết quả có thể không áp dụng cho trẻ em hoặc thanh thiếu niên mắc bệnh MOGAD.
Ngoài ra, phân tích không thiết lập một quy tắc phổ quát về thời điểm nên ngừng điều trị. Thay vào đó, nó xác định các mối liên hệ có thể giúp hướng dẫn quyết định lâm sàng. Các nghiên cứu triển vọng và lý tưởng là các thử nghiệm lâm sàng vẫn cần thiết để xác định chiến lược ngừng điều trị an toàn nhất, thời điểm tốt nhất để ngừng điều trị, và các dấu hiệu sinh học hoặc đặc điểm lâm sàng nào có thể dự đoán tái phát một cách đáng tin cậy hơn.
Những bài học thực tế cho bệnh nhân và bác sĩ
Đối với bệnh nhân mắc bệnh MOGAD, nghiên cứu này mang lại thông điệp lạc quan thận trọng. Nếu một người đã ổn định trong thời gian dài, đặc biệt là với khoảng thời gian không tái phát dài và hơn một năm điều trị duy trì, việc ngừng điều trị có thể là hợp lý để thảo luận với một bác sĩ thần kinh có kinh nghiệm trong bệnh mất myelin tự miễn.
Đối với bác sĩ, nghiên cứu này hỗ trợ việc đưa ra quyết định chung thay vì điều trị không xác định. Trước khi ngừng điều trị, có thể hữu ích để xem xét các yếu tố sau: số lượng các đợt tấn công trước đây, mức độ nghiêm trọng của các đợt tái phát trước, thời gian ổn định của bệnh, thời gian kể từ đợt tái phát cuối cùng, đáp ứng điều trị trước, tác dụng phụ, nguy cơ nhiễm trùng, và khả năng tiếp cận chăm sóc cấp cứu nếu triệu chứng tái phát.
Nếu điều trị được ngừng, việc theo dõi chặt chẽ vẫn quan trọng, đặc biệt trong năm đầu tiên, khi nguy cơ tái phát có thể cao nhất. Bệnh nhân nên được giáo dục về các triệu chứng cảnh báo sớm như mất thị lực mới, đau mắt, yếu chi, tê, rối loạn bàng quang, hoặc khó đi, và được khuyên tìm kiếm đánh giá y tế kịp thời nếu những triệu chứng này xuất hiện.
Kết luận
Trong nhóm người lớn đa trung tâm của Pháp, việc ngừng điều trị duy trì ở những người lớn được chọn lọc mắc bệnh MOGAD được liên kết với nguy cơ tái phát ngắn hạn tương đối thấp. Chỉ 8,7% bệnh nhân tái phát trong vòng 1 năm sau khi ngừng điều trị, và hầu hết các đợt tái phát đều nhẹ. Nguy cơ cao hơn được thấy khi điều trị được sử dụng trong thời gian dưới 1 năm hoặc khi đợt tái phát cuối cùng xảy ra dưới 2 năm trước.
Tổng quan, nghiên cứu này cho thấy việc ngừng điều trị có thể là một lựa chọn hợp lý cho những người lớn được chọn lọc cẩn thận mắc bệnh MOGAD ổn định. Tuy nhiên, quyết định nên vẫn được cá nhân hóa, và các nghiên cứu triển vọng lớn hơn là cần thiết trước khi có thể thiết lập các hướng dẫn chắc chắn.