Có cần tiếp tục điều trị suy tim không thời hạn sau khi kiểm soát nhịp tim rối loạn nhịp trên?

Giới thiệu: Mô hình rối loạn nhịp nhĩ gây suy tim

Rối loạn nhịp nhĩ gây suy tim (AFCM) đại diện cho một tập hợp quan trọng và thường có thể hồi phục của suy tim (HF) với phân suất tống máu giảm (HFrEF). Ở những bệnh nhân này, chính rối loạn nhịp—bằng cách làm tăng tốc độ thất nhanh, mất chức năng tâm nhĩ, hoặc nhịp không đều—là nguyên nhân chính gây ra rối loạn chức năng thất. Trong quá khứ, khi nhịp đã được kiểm soát và phân suất tống máu thất trái (LVEF) bình thường hóa, các bác sĩ phải đối mặt với một vấn đề điều trị: liệu liệu pháp dược học HF có cần tiếp tục không thời hạn hay có thể an toàn ngừng lại?

Hướng dẫn hiện tại chủ yếu dựa trên các nghiên cứu như TRED-HF, đã xem xét bệnh cơ tim giãn (DCM) và tìm thấy tỷ lệ tái phát cao sau khi ngừng thuốc. Tuy nhiên, AFCM về mặt bệnh lý học là khác biệt, vì nguyên nhân gây bệnh (rối loạn nhịp nhĩ) thường có thể được giải quyết triệt để thông qua đốt điện sinh lý. Nghiên cứu WITHDRAW-AF được thiết kế để cung cấp bằng chứng rõ ràng về việc liệu việc ngừng thuốc có phải là một con đường khả thi cho những bệnh nhân này hay không.

Những điểm nổi bật của nghiên cứu WITHDRAW-AF

Nghiên cứu đưa ra một số kết quả quan trọng trong quản lý AFCM:

1. Duy trì chức năng: 90% bệnh nhân ngừng điều trị HF duy trì LVEF ≥50% sau 6 tháng, so với 100% ở nhóm tiếp tục điều trị.
2. Độ chính xác phương pháp: Sử dụng cộng hưởng từ tim (CMR) là công cụ đánh giá chính đảm bảo độ chính xác cao trong việc đo thể tích và chức năng thất.
3. Ổn định lâm sàng: Không có sự khác biệt đáng kể về mức NT-proBNP, khả năng hoạt động, hoặc chất lượng cuộc sống giữa những người dùng và không dùng thuốc HF.
4. Kiểm soát nhịp thành công: Với 97% người tham gia đã trải qua đốt điện sinh lý, nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của chiến lược kiểm soát nhịp bền vững là tiền đề để ngừng thuốc.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu WITHDRAW-AF là một thử nghiệm ngẫu nhiên, đa trung tâm, chéo được thực hiện từ năm 2021 đến 2024. Nghiên cứu đã tuyển chọn 60 bệnh nhân có tiền sử rối loạn nhịp nhĩ kéo dài (thời gian <1 năm) và được xác nhận AFCM, đã đạt được bình thường hóa LVEF (LVEF ≥50%) và duy trì nhịp xoang ít nhất 6 tháng sau khi can thiệp kiểm soát nhịp.

Người tham gia được ngẫu nhiên hóa 1:1 thành hai nhóm:
– Nhóm A (ngừng sớm): Ngừng dần điều trị HF (chặn beta, ức chế ACE/ARBs/ARNIs, và ức chế thụ thể aldosterone) trong một khoảng thời gian ngắn, sau đó theo dõi 6 tháng.
– Nhóm B (ngừng muộn): Tiếp tục điều trị HF trong 6 tháng, sau đó chuyển sang ngừng dần trong 6 tháng tiếp theo.

Điểm cuối chính là duy trì LVEF ≥50% do CMR đo được sau 6 tháng. Điểm cuối phụ bao gồm thay đổi trong chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương (LVEDVi), ứng suất dọc toàn cầu (GLS), mức NT-proBNP, khoảng cách đi bộ 6 phút, và điểm số bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống sống chung với suy tim (MLHFQ).

Kết quả chính và phân tích thống kê

Kết quả nghiên cứu cung cấp một tín hiệu đáng tin cậy cho các bác sĩ cân nhắc việc giảm liều thuốc trong nhóm bệnh nhân cụ thể này. Cuối giai đoạn ngẫu nhiên ban đầu 6 tháng, LVEF được duy trì ở ≥50% ở 90% nhóm ngừng thuốc so với 100% nhóm tiếp tục điều trị. Tỷ số tỷ lệ (OR) là 1.18 (95% CI 0.27-2.82, P = .47), cho thấy không có sự khác biệt thống kê đáng kể về nguy cơ giảm LVEF.

Hình ảnh tim và tái cấu trúc

Dữ liệu CMR cho thấy LVEF trung bình ổn định ở cả hai nhóm. Sau 6 tháng, Nhóm A (không dùng thuốc) có LVEF trung bình 58%, trong khi Nhóm B (dùng thuốc) có LVEF trung bình 59% (P = .236). Ngoài ra, không có tín hiệu bất lợi về tái cấu trúc tim; thể tích và khối lượng thất trái vẫn trong giới hạn bình thường bất kể tình trạng dùng thuốc. Siêu âm tim xuyên ngực (TTE) thực hiện ở các thời điểm khác nhau xác nhận những kết quả này, cho thấy không có sự biến thiên đáng kể về chức năng tâm thu hoặc các tham số ứng suất.

Chỉ số sinh học và kết quả chức năng

NT-proBNP, một chỉ số nhạy cảm cho căng thẳng thành thất và tình trạng suy tim, vẫn thấp và ổn định trong suốt nghiên cứu. Tương tự, bệnh nhân không báo cáo sự suy giảm chất lượng cuộc sống hoặc khả năng hoạt động. Khoảng cách đi bộ 6 phút và điểm số MLHFQ tương đương giữa các nhóm, cho thấy lợi ích triệu chứng của việc hồi phục LVEF được duy trì ngay cả khi không có sự hỗ trợ của liệu pháp dược học HF truyền thống, miễn là nhịp xoang được duy trì.

Tái phát rối loạn nhịp và an toàn

Một thành phần quan trọng của nghiên cứu là theo dõi gánh nặng rối loạn nhịp nhĩ. Vì suy tim là do rối loạn nhịp, sự tái phát rối loạn nhịp sẽ đặt ra nguy cơ giảm LVEF. Tuy nhiên, nghiên cứu báo cáo rằng gánh nặng rối loạn nhịp nhĩ vẫn cực kỳ thấp trong dân số, có thể do hiệu quả cao của đốt điện sinh lý (được sử dụng ở 97% trường hợp). Điều này cho thấy rằng sự an toàn của việc ngừng thuốc là không thể tách rời khỏi thành công của chiến lược kiểm soát nhịp.

Bàn luận lâm sàng và bình luận chuyên gia

Nghiên cứu WITHDRAW-AF giải quyết một khoảng trống lớn trong quản lý HFrEF hồi phục. Mặc dù nghiên cứu TRED-HF trước đây đã cảnh báo việc ngừng thuốc ở DCM không do thiếu máu cơ tim, kết quả của WITHDRAW-AF cho thấy rằng AFCM có thể là một dạng suy tim ‘có thể chữa khỏi’ nơi yếu tố gây bệnh huyết động là nguyên nhân chính. Nếu nguyên nhân gây bệnh được loại bỏ và ổn định nhịp được đảm bảo, sự ngăn chặn thần kinh nội tiết do liệu pháp HF có thể không còn cần thiết.

Tuy nhiên, có một số điểm cần lưu ý. Thứ nhất, dân số nghiên cứu tương đối trẻ (tuổi trung vị 60) và có thời gian rối loạn nhịp nhĩ kéo dài ngắn (<1 năm) trước can thiệp. Điều này cho thấy 'cửa sổ có thể hồi phục' là quan trọng. Bệnh nhân có nhiều thập kỷ rối loạn nhịp nhĩ và xơ hóa tâm nhĩ hoặc thất đáng kể có thể không có sức chịu đựng tương tự khi ngừng thuốc.

Thêm nữa, mặc dù điểm cuối chính đã đạt được, nghiên cứu không đủ sức mạnh để phát hiện các sự cố hiếm gặp hoặc kết quả dài hạn sau 12 tháng. Các bác sĩ nên thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lý kèm theo đáng kể, như tăng huyết áp hoặc bệnh động mạch vành, nơi chặn beta hoặc ức chế ACE có thể được chỉ định vì lý do khác ngoài hỗ trợ LVEF.

Kết luận

Nghiên cứu WITHDRAW-AF cung cấp bằng chứng rằng đối với bệnh nhân bị suy tim do rối loạn nhịp nhĩ đã đạt được nhịp xoang và bình thường hóa LVEF, việc ngừng dần liệu pháp suy tim là an toàn và không dẫn đến sự suy giảm đáng kể chức năng tim trong 6 đến 12 tháng. Điều này chuyển hướng tập trung lâm sàng sang kiểm soát nhịp tích cực—chủ yếu thông qua đốt điện sinh lý—không chỉ để cải thiện triệu chứng mà còn có thể giải phóng bệnh nhân khỏi việc dùng thuốc nhiều loại suốt đời. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào theo dõi dài hạn và xác định các chỉ số sinh học cụ thể có thể dự đoán bệnh nhân nào có nguy cơ cao nhất tái phát khi ngừng thuốc.

Quỹ tài trợ và thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ nghiên cứu lâm sàng và học thuật khác nhau. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04825626.

Tài liệu tham khảo

1. Segan L, Kistler PM, Nanayakkara S, et al. Withdrawal of heart failure therapy after atrial fibrillation rhythm control with ejection fraction normalization: the WITHDRAW-AF trial. Eur Heart J. 2026;47(2):250-262.
2. Halliday BP, Tan RS, Adeyemi JS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for HF with recovered LVEF (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019;393(10166):61-73.
3. Prabhu S, Taylor AJ, Costello BT, et al. Catheter Ablation Versus Medical Rate Control in Atrial Fibrillation and Systolic Dysfunction: The CAMERA-MRI Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70(16):1949-1961.
4. Packer M. Arrhythmia-induced cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2927-2935.