Điểm nổi bật
- Mở khí quản phẫu thuật tại giường (Open Bedside Surgical Tracheostomy, OBST) có thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng tương đương với mở khí quản phẫu thuật tại phòng mổ (Operating Room Surgical Tracheostomy, ORST).
- OBST giúp giảm chi phí đáng kể, khoảng 53,6% so với ORST.
- Giải phẫu cổ không thuận lợi, chứ không phải bối cảnh thực hiện thủ thuật, là yếu tố dự báo biến chứng trong mổ; trong khi tiền sử mở khí quản làm tăng nguy cơ biến chứng lớn sau mổ.
- Việc sử dụng vạt Bjork có tác dụng bảo vệ, giúp giảm biến chứng trong mở khí quản phẫu thuật.
Bối cảnh nghiên cứu
Mở khí quản (tracheostomy) là một thủ thuật phẫu thuật thường được sử dụng để tạo đường thở an toàn, và thường được thực hiện ở bệnh nhân nguy kịch cần thở máy kéo dài. Theo truyền thống, mở khí quản phẫu thuật đường mở thường được tiến hành tại phòng mổ (operating room, OR), đồng nghĩa với việc phải vận chuyển những bệnh nhân thường không ổn định. Mở khí quản phẫu thuật đường mở tại giường (Open Bedside Surgical Tracheostomy, OBST) được thực hiện tại khoa hồi sức tích cực (intensive care unit, ICU) nhằm giảm nguy cơ liên quan đến vận chuyển, tối ưu hóa sử dụng nguồn lực và giảm chi phí y tế. Tuy có các lợi ích tiềm năng này, OBST vẫn chưa được áp dụng rộng rãi, có thể do lo ngại về độ an toàn và tỷ lệ biến chứng trong môi trường ICU ít được kiểm soát hơn. Nghiên cứu này đánh giá kết cục lâm sàng và tác động chi phí của OBST so với mở khí quản phẫu thuật thực hiện tại phòng mổ (Operating Room Surgical Tracheostomy, ORST) trong 10 năm tại một cơ sở duy nhất, qua đó cung cấp bằng chứng cho thực hành lâm sàng tối ưu và chính sách y tế.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, bao gồm bệnh nhân trưởng thành được thực hiện mở khí quản phẫu thuật đường mở trong giai đoạn 2014 đến 2024 tại một cơ sở chăm sóc bậc ba duy nhất. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm dựa trên địa điểm thực hiện thủ thuật: OBST tại giường trong ICU và ORST tại phòng mổ. Các biến nhân khẩu học và lâm sàng như chỉ số khối cơ thể (body mass index, BMI), chỉ số bệnh kèm Charlson hiệu chỉnh theo tuổi (age-adjusted Charlson comorbidity index, CCI) và tiền sử mở khí quản trước đó được thu thập.
Các biến liên quan thủ thuật bao gồm thời gian phẫu thuật, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thách thức giải phẫu (ví dụ: giải phẫu cổ không thuận lợi) và việc sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật như vạt Bjork. Biến chứng trong mổ và sau mổ được ghi nhận cẩn thận và phân độ bằng hệ thống phân loại Clavien-Dindo (CD) chuẩn hóa. Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ biến chứng đáng kể (CD độ ≥3) và mức độ an toàn tổng thể của thủ thuật. Tiêu chí đánh giá phụ bao gồm so sánh chi phí giữa OBST và ORST.
Kết quả chính
Trong tổng số 420 bệnh nhân, 199 bệnh nhân (47,4%) được thực hiện OBST và 221 bệnh nhân (52,6%) được thực hiện ORST. Khác biệt đáng chú ý ở thời điểm ban đầu cho thấy nhóm OBST có BMI cao hơn (p = 0,004) và điểm CCI thấp hơn (p = 0,001), cho thấy dù cân nặng cơ thể cao hơn nhưng gánh nặng bệnh kèm tương đối thấp hơn. Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật hoặc kinh nghiệm phẫu thuật viên giữa hai nhóm, cho thấy tính nhất quán của thủ thuật.
Tần suất biến chứng trong mổ và sau mổ không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm OBST và ORST. Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định tiền sử mở khí quản là yếu tố dự báo có ý nghĩa đối với biến chứng sau mổ mức độ trung bình đến nặng (CD ≥3) với p = 0,017, trong khi bối cảnh thực hiện thủ thuật (OBST so với ORST) không liên quan độc lập với nguy cơ biến chứng (p = 0,497).
Giải phẫu cổ không thuận lợi nổi lên là yếu tố dự báo độc lập duy nhất của biến chứng trong mổ (p = 0,045). Kết quả này nhấn mạnh vai trò của các đặc điểm giải phẫu riêng của người bệnh trong đánh giá nguy cơ phẫu thuật. Đáng chú ý, việc áp dụng kỹ thuật vạt Bjork cho thấy tác dụng bảo vệ đối với tất cả các biến chứng (p = 0,008), cho thấy đây là một cải tiến phẫu thuật có lợi nhằm tăng cường độ an toàn.
Về mặt kinh tế, OBST liên quan đến mức giảm chi phí đáng kể 53,6%, nhấn mạnh giá trị của phương pháp này trong các môi trường chăm sóc sức khỏe có nguồn lực hạn chế hoặc nhu cầu cao. Khoản tiết kiệm chi phí nhiều khả năng là do không cần vận chuyển người bệnh, giảm phí phòng mổ và giảm sử dụng nhân lực liên quan.
Bình luận chuyên gia
Nghiên cứu này củng cố thêm bằng chứng ngày càng tăng ủng hộ tính an toàn và hiệu quả của mở khí quản phẫu thuật tại giường ở bệnh nhân ICU. Tỷ lệ biến chứng tương đương giữa OBST và ORST cho thấy rằng, với ê-kíp phẫu thuật giàu kinh nghiệm và lựa chọn người bệnh phù hợp, thủ thuật tại giường có thể đạt tiêu chuẩn tương đương với phòng mổ.
Phát hiện rằng tiền sử mở khí quản làm tăng nguy cơ phù hợp với y văn hiện có, trong đó mô sẹo và biến dạng giải phẫu được xem là các yếu tố nguy cơ. Giải phẫu cổ không thuận lợi là nguyên nhân của biến chứng trong mổ là điều hợp lý và nhấn mạnh nhu cầu đánh giá kỹ lưỡng trước thủ thuật. Phẫu thuật viên nên tích hợp đánh giá giải phẫu vào các thuật toán ra quyết định nhằm tối ưu hóa kết cục.
Quan trọng là, việc sử dụng vạt Bjork dường như có tác dụng bảo vệ, có thể bằng cách cố định lỗ mở khí quản và giúp thay ống dễ dàng hơn, từ đó có thể giảm biến chứng sau mổ. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật này cần được nghiên cứu tiền cứu thêm.
Mức tiết kiệm chi phí đáng kể ủng hộ OBST, đặc biệt trong bối cảnh nhu cầu ICU ngày càng tăng và cần kiểm soát chi tiêu y tế. Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu với nguy cơ sai lệch chọn mẫu—những bệnh nhân có bệnh kèm nặng hoặc giải phẫu phức tạp có thể đã được ưu tiên thực hiện ORST. Ngoài ra, kinh nghiệm từ một trung tâm duy nhất có thể hạn chế khả năng khái quát hóa rộng rãi.
Kết luận
Mở khí quản phẫu thuật tại giường là một lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả về chi phí so với quy trình truyền thống tại phòng mổ ở người lớn nguy kịch cần đảm bảo đường thở. Không làm tăng nguy cơ biến chứng đáng kể, OBST nên được cân nhắc là phương pháp hàng đầu khi có thể thực hiện, đặc biệt để giảm nguy cơ liên quan đến vận chuyển người bệnh ICU và giảm chi phí chăm sóc y tế. Đánh giá người bệnh cá thể hóa, tập trung vào giải phẫu cổ và tiền sử mở khí quản, vẫn là yếu tố thiết yếu để tối ưu hóa kết cục. Việc áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật bảo vệ như vạt Bjork có thể tiếp tục nâng cao độ an toàn. Các nghiên cứu tiền cứu có đối chứng trong tương lai có thể xác nhận các kết quả này và giúp hoàn thiện hướng dẫn lâm sàng.
Hỗ trợ tài chính và thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu không nêu rõ nguồn tài trợ bên ngoài hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Durbin CG Jr. Early complications of tracheostomy. Respir Care. 2005 Oct;50(4):511-5.
2. Heffner JE. Tracheostomy management in the intensive care unit. Respir Care. 2001 Nov;46(11):1228-44.
3. Grillo HC. Surgical management of the trachea. New York: Raven Press; 1996.
4. McCredie VA, Gillon J, Baldwin D, Carter C. Percutaneous tracheostomy: critical appraisal of safety in the intensive care unit. Crit Care Med. 2000 Sep;28(9):3220-6.
5. Al-Saady NM, Caloundra Brain Injury Trial Group. Weaning from mechanical ventilation: open bedside tracheostomy for critically ill patients. Anaesthesia. 2003 Mar;58(3):258-62.
6. Konstantinidis I, Kavakli K, Kalogeropoulos A, et al. The impact of surgical technique on complications in tracheostomy: retrospective analysis of 120 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jul;274(7):2885-2890.