Quản lý thận bảo tồn so với chạy thận nhân tạo ở người cao tuổi mắc bệnh thận giai đoạn cuối: Bằng chứng chưa rõ ràng — Điều mà các bác sĩ cần biết

Những điểm chính

– Một đánh giá Cochrane năm 2025 về 24 nghiên cứu không ngẫu nhiên (26.127 người từ 65 tuổi trở lên mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn 5) đã tìm thấy bằng chứng có độ tin cậy rất thấp khi so sánh quản lý thận bảo tồn (CKM) với chạy thận nhân tạo.

– Tổng hợp quan sát cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn với CKM (RR 1,28; khoảng tin cậy 95% 1,17–1,41) nhưng bằng chứng có độ tin cậy rất thấp do nhiễu loạn nghiêm trọng và dị质性.

– Các kết quả liên quan đến chất lượng cuộc sống không nhất quán và không chính xác; các kết quả quan trọng như các sự kiện tim mạch, suy dinh dưỡng, teo cơ, chức năng thận còn lại và các tác dụng phụ không được báo cáo trong các nghiên cứu.

Nền tảng và bối cảnh lâm sàng

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (CKD) và suy thận (thường được mô tả là giai đoạn 5 CKD hoặc bệnh thận giai đoạn cuối) ngày càng phổ biến trong dân số cao tuổi. Khi tuổi thọ tăng lên và dân số già đi, các bác sĩ ngày càng phải đối mặt với quyết định về việc bắt đầu chạy thận nhân tạo so với quản lý thận bảo tồn (CKM) cho người cao tuổi yếu hoặc mắc nhiều bệnh. CKM (còn được gọi là chăm sóc bảo tồn hoặc hỗ trợ) là một cách tiếp cận có kế hoạch, hướng đến bệnh nhân, tập trung vào kiểm soát triệu chứng, quản lý bệnh kèm theo, lập kế hoạch chăm sóc cuối đời và các biện pháp giảm nhẹ mà không bắt đầu lọc máu duy trì.

Việc chọn chạy thận nhân tạo hoặc CKM ở người cao tuổi là một quyết định phức tạp, nhạy cảm với sở thích. Chạy thận nhân tạo có thể kéo dài cuộc sống của nhiều bệnh nhân, nhưng nó cũng gây ra gánh nặng điều trị (thăm khám thường xuyên, thủ tục tiếp cận mạch máu, các triệu chứng liên quan đến chạy thận) và có thể có ảnh hưởng khác nhau đến chất lượng cuộc sống, đặc biệt là đối với người cao tuổi, mắc nhiều bệnh hoặc yếu. Bằng chứng so sánh chất lượng cao để hướng dẫn các quyết định này đã bị hạn chế.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

Tác phẩm được tham chiếu là một đánh giá hệ thống Cochrane (Yang et al., 2025) nhằm đánh giá tác động của CKM so với chạy thận nhân tạo đặc biệt ở người từ 65 tuổi trở lên mắc suy thận. Đánh giá này đã tìm kiếm nhiều cơ sở dữ liệu tham khảo, danh sách thử nghiệm và văn献截至2025年9月22日。包括随机和非随机研究。两名评审员使用ROBINS-I工具对非随机研究进行独立偏倚风险评估。在适当的情况下，采用随机效应元分析汇总治疗效果，并使用GRADE对证据确定性进行分级。

预设的关键结果包括全因死亡率、心血管死亡、心血管事件和与健康相关的生活质量（HRQoL）。重要结果包括住院、总体不良事件、营养不良、肌肉减少症和残余肾功能。

纳入的研究

未发现随机对照试验。该综述包括24项非随机研究，共招募了26,127人。纳入研究的设计、患者选择标准、CKM定义、基线合并症和虚弱特征在各研究中差异很大，许多研究在CKM组和透析组之间存在显著的预后因素不平衡。

主要发现和解释

全因死亡率

来自23项研究（24,628名参与者）的汇总分析表明，与透析相比，CKM的死亡风险更高：每1,000人中有813人死亡，而透析组为630人（RR 1.28，95% CI 1.17至1.41）。异质性非常高（I² = 89%）。作者认为该证据的确定性非常低。

解释：尽管汇总估计值表明CKM与更高的死亡率有关，但纳入数据的观察性质使得因果推断不可靠。选择偏差和指示混杂是主要问题：被导向CKM的患者通常年龄更大、更虚弱，基线时合并症负担或功能状态较差。许多研究缺乏对关键预后因素的充分调整或使用不同的分析方法，导致异质性。

心血管死亡和事件

三项研究（262名参与者）报告了心血管死亡率：每1,000人中有114人在CKM组死亡，而透析组为66人（RR 1.72，95% CI 0.68至4.34；I² = 0%）。证据确定性非常低。没有纳入的研究报告心血管事件作为结果。

解释：数据过于稀疏和不精确，无法得出关于心血管结果的结论。心血管事件的一致报告缺失是一个明显的证据缺口，鉴于其在肾衰竭中的重要性。

与健康相关的生活质量

两项研究（186名参与者）使用SF-36成分评分报告了通用HRQoL。对于身体成分总结（PCS），平均差异偏向透析1.46分（MD −1.46，95% CI −12.08至9.16；I² = 77%）。对于心理成分总结（MCS），平均差异为−2.50分（95% CI −7.82至2.82；I² = 19%）。确定性非常低。

解释：估计值不精确，来自小样本，不太可能捕捉到老年人经常优先考虑的以患者为中心的结果（症状负担、独立性、功能状态和在家时间）。这些评分的最小临床重要差异因情境而异；这里的汇总估计值并不能提供强有力的证据表明透析改善了这一人群的HRQoL。

其他结果

没有纳入的研究报告了心血管事件、营养不良、肌肉减少症、残余肾功能或不良事件的数据——这些结果对老年患者的机能状态和治疗负担高度相关。

偏倚风险和证据的局限性

作者认为证据的整体确定性非常低，主要是由于非随机设计固有的局限性：指示混杂、选择偏差、基线预后变量的不平衡、CKM定义的可变性、结局报告不完整和随访持续时间的异质性。几个结果的元分析异质性（I²）很高。缺乏随机数据意味着我们不能可靠地将治疗选择的效果与患者基线健康状况和护理目标的差异分开。

临床意义——对医生的实际指导

1. 共同决策仍然是最重要的。鉴于比较证据的确定性非常低，关于CKM与透析的决定应个体化，结合患者的价值观、偏好、预期寿命、合并症、虚弱程度、认知功能和预期的治疗负担。

2. 不要仅凭eGFR来决定老年患者的透析开始。考虑轨迹、症状负担和功能状态。多学科评估（肾病学、老年医学、姑息治疗、护理、社会工作）有助于使治疗与患者目标保持一致。

3. 对于高合并症、有限预期寿命的老年虚弱患者，CKM是一种适当的、合法的、以患者为中心的选择，强调症状控制、提前护理计划和生活质量；许多患者优先考虑留在家中并避免治疗负担。

4. 如果选择透析，医生应优化血管通路规划、适当的情况下采用增量方案，并主动管理症状和康复，以减少治疗负担并保持功能。

5. 记录护理目标和预先指令，并早期整合姑息治疗原则——无论选择哪种治疗路径。

研究重点

1. 高质量的比较研究：实用随机试验将提供最有力的证据，但可能具有挑战性；替代方案包括设计良好的前瞻性队列研究，标准化基线评估，高级因果推断方法（如工具变量分析）和试验模拟方法。

2. 标准化CKM定义，并为试验和观察性研究开发核心结果集，包括生存、症状负担、功能状态、在家时间、照护者结果和医疗保健利用。

3. 更大、纵向的研究应报告心血管事件、营养和肌肉减少症测量、残余肾功能轨迹、不良事件和成本效益，以帮助权衡生存和生活质量之间的关系。

4. 研究应检查治疗效果的异质性：哪些亚组（按虚弱程度、合并症、功能状态、认知功能）从透析中获益最多？

专家评论和背景说明

Cochrane综述突显了一个重要的现实问题：临床医生和患者在有限的高质量比较证据下做出高风险决策。观察信号显示CKM的死亡率较高，这是由于较严重的患者被选入非透析路径，不应将其解读为透析对所有老年人都优越的确凿证据。临床指南强调个体化护理和共同决策；本综述强化了这一信息，并强调需要更好的数据。

结论

目前比较老年（65岁及以上）慢性肾病5期患者保守肾脏管理和透析的证据完全来自非随机研究，被认为是非常低的确定性。观察汇总估计值表明CKM的死亡率较高，但严重的混杂和异质性限制了因果解释。关于心血管事件、营养状况、肌肉减少症、残余肾功能和不良事件的数据几乎不存在。临床医生应根据患者的治疗目标和虚弱状况进行个体化的共同决策，整合姑息治疗原则，并倡导解决重大证据缺口的研究。

资助和试验注册

系统评价得到了国家循证卫生保健合作机构（NA21-001）的支持。协议可在https://doi.org/10.1002/14651858.CD015151获取。

关键参考文献

Yang JW, Natale P, Kim S, Kim M, Jeon MS, Yi D, Hong YA, Chung S, Park WY, Hyun YY, Kwon SH, Shin SJ, Park DA, Kim J, Jung JH, Strippoli GF, Lee JY; Cochrane Kidney and Transplant支持。老年慢性肾病5期患者的保守肾脏管理与透析。Cochrane Database Syst Rev. 2025年12月9日;12(12):CD015151. doi: 10.1002/14651858.CD015151.pub2. PMID: 41363177; PMCID: PMC12687411。