Nhấn Mạnh
– Khối cận gian sườn đơn liều (ICNB) cung cấp khả năng giảm đau không thua kém so với kỹ thuật giảm đau tủy đèn lưng (TEA) sau khi cắt bỏ phổi giải phẫu qua nội soi.
– Khối gian đốt sống liên tục (PVB) kém hiệu quả hơn TEA trong kiểm soát đau, nhưng cả PVB và ICNB đều giảm sử dụng thuốc giảm đau và cải thiện di chuyển sau phẫu thuật.
– ICNB liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn mà không tăng tỷ lệ biến chứng.
– Điểm số phục hồi chất lượng giữa các nhóm TEA, PVB và ICNB tương tự nhau, hỗ trợ ICNB là một phương án thực tế cho các giao thức phục hồi nhanh.
Nền Tảng và Gánh Nặng Bệnh Lý
Quản lý đau hiệu quả sau phẫu thuật ngực là một thành phần quan trọng của quá trình phục hồi. Kỹ thuật giảm đau tủy đèn lưng (TEA) lâu nay được coi là tiêu chuẩn vàng vì nó cung cấp khả năng kiểm soát đau tuyệt vời. Tuy nhiên, TEA có thể đi kèm với các tác dụng phụ như hạ huyết áp, giữ nước tiểu và tắc vận động có thể làm chậm việc di chuyển, điều này trái ngược với nguyên tắc phục hồi nhanh sau phẫu thuật (ERAS). Có nhu cầu cấp bách về các kỹ thuật giảm đau khu vực ít xâm lấn hơn, duy trì hiệu quả kiểm soát đau trong khi giảm thiểu tác dụng phụ.
Khối gian đốt sống liên tục (PVB) và khối cận gian sườn đơn liều (ICNB) đã nổi lên như những phương án hứa hẹn. Cả hai kỹ thuật đều nhắm vào các dây thần kinh đoạn cung cấp thành ngực nhưng khác nhau về mức độ xâm lấn và thời gian kéo dài. Trước khi nghiên cứu này được thực hiện, chưa có bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát chất lượng cao so sánh trực tiếp các phương pháp này với TEA trong phẫu thuật phổi qua nội soi, khiến các bác sĩ không có hướng dẫn rõ ràng về các chiến lược giảm đau tối ưu phù hợp với mục tiêu phục hồi.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này được thực hiện tại 11 bệnh viện ở Hà Lan và Bỉ từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 9 năm 2023, đã tuyển chọn 450 bệnh nhân thực hiện cắt bỏ phổi giải phẫu qua nội soi. Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1:1 để nhận PVB liên tục, ICNB đơn liều hoặc TEA. Thử nghiệm sử dụng thiết kế không thua kém để so sánh khả năng kiểm soát đau, được đánh giá thông qua tỷ lệ trung bình các điểm đau ≥4 trên thang đo số học trong 2 ngày đầu sau phẫu thuật. Giới hạn không thua kém được đặt ở 17.5% cho khoảng tin cậy một phía 98.65%. Ngoài ra, nghiên cứu còn đánh giá chất lượng phục hồi (QoR) bằng cách sử dụng bảng câu hỏi QoR-15 đã được xác nhận vào ngày 1 và 2 sau phẫu thuật, với kế hoạch kiểm tra sự vượt trội.
Các điểm kết thúc phụ bao gồm tiêu thụ thuốc giảm đau, di chuyển của bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng và thời gian nằm viện. Nhóm phân tích theo ý định điều trị (ITT) bao gồm 389 bệnh nhân (131 TEA, 134 PVB và 124 ICNB), với độ tuổi trung bình là 66 tuổi và phân bố giới cân đối.
Kết Quả Chính
Kiểm Soát Đau: Tỷ lệ các điểm đau ≥4 thấp nhất trong nhóm TEA (20.7%; khoảng tin cậy 95%, 16.5%-24.9%), tiếp theo là ICNB (29.5%; khoảng tin cậy 95%, 24.6%-34.4%) và cao nhất trong nhóm PVB (35.5%; khoảng tin cậy 95%, 30.1%-40.8%). Phân tích không thua kém đã chứng minh rằng ICNB không thua kém TEA (giới hạn trên 16.1% trong ITT, 17.0% trong phân tích theo phác đồ [PP]), trong khi PVB kém hơn (giới hạn trên 22.4% ITT; 23.1% PP). Điều này cho thấy rằng ICNB đơn liều cung cấp khả năng kiểm soát đau tương đương với TEA trong phạm vi lâm sàng đã đặt trước, trong khi PVB không đáp ứng các tiêu chí không thua kém.
Chất Lượng Phục Hồi: Điểm số trung bình QoR-15 giữa các nhóm tương tự (TEA 104.96, PVB 106.06, ICNB 106.85), không có sự khác biệt thống kê đáng kể. Điều này cho thấy chất lượng phục hồi tổng thể do bệnh nhân cảm nhận trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật không khác biệt đáng kể dựa trên kỹ thuật giảm đau.
Tiêu Thụ Thuốc Giảm Đau và Di Chuyển: Cả nhóm ICNB và PVB đều sử dụng ít thuốc giảm đau hơn đáng kể so với nhóm TEA, giảm thiểu các rủi ro liên quan đến thuốc giảm đau. Hơn nữa, bệnh nhân nhận ICNB hoặc PVB thể hiện khả năng di chuyển sớm hơn, một chỉ số quan trọng để phòng ngừa các biến chứng như huyết khối tĩnh mạch và viêm phổi.
Biến Chứng và Thời Gian Nằm Viện: Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng giữa ba nhóm, cho thấy các hồ sơ an toàn tương đương. Đặc biệt, thời gian nằm viện ngắn hơn trong nhóm ICNB, nổi bật như một lợi thế tiềm năng trong việc thúc đẩy xuất viện nhanh chóng và tối ưu hóa nguồn lực y tế.
Bình Luận Chuyên Gia
Thử nghiệm ngẫu nhiên này được thực hiện tốt cung cấp bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ việc sử dụng khối cận gian sườn đơn liều như một phương án thay thế thực tế và ít xâm lấn hơn so với kỹ thuật giảm đau tủy đèn lưng cho phẫu thuật phổi qua nội soi. Kết quả này phù hợp với nguyên tắc ERAS bằng cách cân bằng hiệu quả giảm đau với phục hồi chức năng nhanh chóng và giảm phụ thuộc vào thuốc giảm đau.
Mặc dù PVB liên tục đã cho thấy một số lợi ích trong việc tiết kiệm thuốc giảm đau và di chuyển, khả năng kiểm soát đau kém hơn của nó cho thấy cần có cải tiến kỹ thuật hoặc lựa chọn bệnh nhân trước khi áp dụng rộng rãi. Cũng cần lưu ý rằng tính chất đơn liều của ICNB có thể hạn chế thời gian giảm đau so với các kỹ thuật liên tục, đòi hỏi các chiến lược bổ sung để kiểm soát đau sau khi hiệu quả ban đầu giảm dần.
Phân tích nhóm con và theo dõi dài hạn có thể làm rõ tác động lên đau mãn tính và kết quả chức năng. Ngoài ra, thiết kế đa trung tâm của thử nghiệm tăng cường tính tổng quát hóa trong các môi trường lâm sàng đa dạng. Tuy nhiên, các yếu tố như kỹ năng thực hiện khối, dược động học của thuốc gây tê cục bộ và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân vẫn rất quan trọng trong việc lập kế hoạch giảm đau cá nhân hóa.
Kết Luận
Trong các bệnh nhân thực hiện cắt bỏ phổi giải phẫu qua nội soi, khối cận gian sườn đơn liều cung cấp khả năng kiểm soát đau không thua kém so với kỹ thuật giảm đau tủy đèn lưng, đồng thời mang lại lợi ích thêm về giảm tiêu thụ thuốc giảm đau, cải thiện di chuyển và thời gian nằm viện ngắn hơn. Mặc dù PVB liên tục có lợi ích trong một số điểm kết thúc phụ, nó không đáp ứng các tiêu chí không thua kém về kiểm soát đau.
Với hồ sơ tác dụng phụ của TEA và nhấn mạnh vào các đường lối phục hồi nhanh, ICNB nổi lên như một phương án thay thế giảm đau hợp lý. Các bác sĩ nên cân nhắc rủi ro và lợi ích của mỗi kỹ thuật và xem xét sở thích của bệnh nhân, các yếu tố phẫu thuật và chuyên môn của cơ sở y tế để tùy chỉnh các phương pháp quản lý đau tối ưu. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa các giao thức khối thần kinh và tích hợp giảm đau đa phương thức để cải thiện hơn nữa các kết quả sau phẫu thuật.
Tham Khảo
- Spaans LN, Dijkgraaf MGW, Susa D, et al. Khối Cận Gian Sườn hay Khối Gian Đốt Sống so với Khối Tủy Đèn Lưng trong Phẫu Thuật Phổi: Một Thử Nghiệm Ngẫu Nhiên Không Thua Kém. JAMA Surg. 2025;160(8):855-864. doi:10.1001/jamasurg.2025.1899
- Wong J, et al. Phục Hồi Nhanh Sau Phẫu Thuật Ngực: Đánh Giá Thực Hành Hiện Tại và Hướng Tương Lai. Ann Thorac Surg. 2020;109(5):1474-1483.
- Stewart GG, et al. Các Kỹ Thuật Giảm Đau Khu Vực trong Phẫu Thuật Ngực: Một Bài Đánh Giá Miêu Tả. Anaesthesia. 2022;77(3):338-346.