Bối cảnh
Bệnh thận mạn tính (CKD) và đái tháo đường tuýp 2 (T2D) có mối quan hệ phức tạp và gây hại, làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân trên toàn thế giới. Tình trạng tổn thương thận tiến triển ở những bệnh nhân này thường dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối và tăng nguy cơ tim mạch (CV). Các tiến bộ điều trị nhằm cải thiện cả kết quả thận và tim vẫn là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Finerenone, một chất đối kháng thụ thể corticosteroid khoáng chất chọn lọc không steroid (MRA), và các chất ức chế đồng vận chuyển glucose-natri 2 (SGLT2is), như empagliflozin, đã chứng minh hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển của CKD và giảm các sự kiện tim mạch bất lợi ở bệnh nhân T2D. Thử nghiệm CONFIDENCE (NCT05254002; EudraCT 2021-003037-11) nghiên cứu liệu việc sử dụng sớm kết hợp hai loại thuốc này có mang lại giảm albumin niệu vượt trội, một dấu hiệu thay thế cho tiến triển của CKD, so với liệu pháp đơn thuần.
Thiết kế nghiên cứu
CONFIDENCE là một thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm, ngẫu nhiên, giả dược kiểm soát, mù đôi, giai đoạn 2, được thiết kế để đánh giá hiệu ứng cộng gộp của finerenone cộng với empagliflozin trong việc giảm tỷ lệ albumin-to-creatinine trong nước tiểu (UACR) trong sáu tháng. Thử nghiệm đã tuyển chọn 818 người lớn từ 18 tuổi trở lên mắc CKD và T2D, được xác định bằng tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) từ 30 đến 90 mL/phút/1.73 m2 và UACR từ 100 đến 5000 mg/g. Điều kiện tham gia yêu cầu phải dùng ổn định các thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin ở liều tối đa có thể chịu đựng được trong hơn một tháng trước khi sàng lọc. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa (1:1:1) thành ba nhóm nhận hoặc finerenone cộng với empagliflozin, finerenone cộng với giả dược, hoặc empagliflozin cộng với giả dược, được dùng một lần mỗi ngày. Empagliflozin được dùng với liều 10 mg hàng ngày, trong khi liều dùng finerenone (10 hoặc 20 mg hàng ngày) được điều chỉnh dựa trên eGFR ban đầu. Việc ngẫu nhiên hóa được phân tầng theo eGFR ban đầu (850 mg/g). Điểm cuối chính là sự thay đổi tương đối của UACR từ ban đầu tại Ngày 180.
Tính năng lâm sàng ban đầu
Người tham gia đa dạng, được tuyển chọn từ 143 địa điểm tại 14 quốc gia. Trung bình eGFR là 54.2 mL/phút/1.73 m2 (ĐK 17.1), chỉ ra mức độ CKD vừa phải. UACR trung vị là 583 mg/g (IQR 292–1140), với gánh nặng albumin niệu đáng kể. Kiểm soát đường huyết vừa phải, với trung bình HbA1c là 7.3% (ĐK 1.2). Trung bình huyết áp tâm thu/tâm trương là 135.2/77.3 mmHg. Đáng chú ý, 23% và 39% người tham gia đang dùng các chất hoạt hóa thụ thể peptid giống glucagon-1 và insulin, phản ánh quản lý đái tháo đường nền tảng khác nhau. Các bệnh lý tim mạch kèm theo phổ biến: 28% mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD), 16% mắc bệnh võng mạc đái tháo đường, và 4% có tiền sử suy tim.
Những phát hiện chính và ý nghĩa
Trong khi dữ liệu kết quả cuối cùng về giảm UACR và hiệu quả lâm sàng vẫn đang chờ đợi, các thuộc tính ban đầu nhấn mạnh một nhóm bệnh nhân có nguy cơ đáng kể cho các biến chứng tiến triển của thận và tim mạch. Sự đa dạng trong hồ sơ lâm sàng — bao gồm các mức độ tổn thương thận khác nhau, mức độ nghiêm trọng của albumin niệu, và việc sử dụng các liệu pháp hạ đường huyết đồng thời — làm tăng tính đại diện của thử nghiệm cho các dân số thực tế mắc CKD và T2D.
Lý do kết hợp finerenone với SGLT2i dựa trên cơ chế bổ sung của chúng: finerenone ngăn chặn viêm và xơ hóa do thụ thể corticosteroid khoáng chất, trong khi các chất ức chế SGLT2 thúc đẩy glycosuria, natriuresis, và lợi ích động học. Các nghiên cứu trước đây độc lập đã chứng minh lợi ích đáng kể về thận và CV từ từng loại thuốc. CONFIDENCE sẽ làm rõ liệu liệu pháp kết hợp sớm có mang lại giảm albumin niệu cộng gộp hoặc cộng tác, có thể chuyển đổi thành bảo vệ thận và tim mạch tốt hơn.
Bình luận của chuyên gia
Các chuyên gia hàng đầu về bệnh thận và nội tiết học nhấn mạnh tầm quan trọng của thử nghiệm này đối với nhu cầu chưa được đáp ứng trong quản lý CKD ở bệnh nhân T2D. Tiến sĩ Rajiv Agarwal, nhà nghiên cứu chính, nhấn mạnh rằng “liệu pháp kết hợp sớm nhắm vào hai con đường bệnh sinh khác biệt đồng thời, có thể cải thiện kết quả hơn so với liệu pháp đơn độc.” Tuy nhiên, các chuyên gia cũng cảnh báo về các vấn đề an toàn như nguy cơ hyperkalemia với MRA và thiếu hụt thể tích với SGLT2i — các lĩnh vực cần được theo dõi cẩn thận trong nghiên cứu.
Kết luận
Thử nghiệm CONFIDENCE đã tuyển chọn thành công một nhóm đại diện mạnh mẽ của bệnh nhân CKD mắc T2D để đánh giá hiệu quả của liệu pháp kết hợp finerenone và empagliflozin trong việc giảm albumin niệu. Nghiên cứu này sẽ cung cấp bằng chứng quan trọng về liệu liệu pháp kết hợp sớm giữa đối kháng thụ thể corticosteroid khoáng chất và ức chế SGLT2 có thể cải thiện tốt hơn tiến triển của CKD và cải thiện kết quả tim mạch so với các phương pháp điều trị tiêu chuẩn hiện tại. Kết quả đang chờ đợi có thể ảnh hưởng đến các cập nhật hướng dẫn lâm sàng và chiến lược quản lý bệnh nhân trên toàn thế giới.
Tham khảo
Agarwal R, Green JB, Heerspink HJL, Mann JFE, McGill JB, Mottl AK, Rosenstock J, Rossing P, Vaduganathan M, Brinker M, Edfors R, Li N, Scheerer MF, Scott C, Nangaku M; CONFIDENCE investigators. COmbinatioN effect of FInerenone anD EmpaglifloziN in participants with chronic kidney disease and type 2 diabetes using a UACR Endpoint (CONFIDENCE) trial: baseline clinical characteristics. Nephrol Dial Transplant. 2025 Aug 1;40(8):1559-1569. doi: 10.1093/ndt/gfaf022. PMID: 39916475; PMCID: PMC12315800.