Giới thiệu
Trong nhiều thập kỷ, việc lựa chọn thuốc gây mê cho nội khí quản ở bệnh nhân nặng đã là chủ đề tranh cãi gay gắt giữa các bác sĩ chăm sóc cấp cứu và bác sĩ cấp cứu. Hai đối thủ chính, etomidate và ketamine, mỗi loại đều có hồ sơ dược lý độc đáo với những ưu điểm và rủi ro lý thuyết riêng. Etomidate lâu nay vẫn được ưa chuộng vì tác dụng nhanh và ổn định huyết động, nhưng nó bị ám ảnh bởi lo ngại về ức chế tuyến thượng thận tạm thời. Ngược lại, ketamine đã trở nên phổ biến như một chất kích thích giao cảm có thể hỗ trợ huyết áp, mặc dù tác dụng ức chế trực tiếp lên cơ tim ở bệnh nhân thiếu catecholamine vẫn là mối lo ngại. Thử nghiệm RSI gần đây được công bố trên Tạp chí New England Journal of Medicine cung cấp bằng chứng cấp cao cần thiết để làm rõ những đánh đổi lâm sàng này.
Những điểm nổi bật
1. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với 2.365 bệnh nhân nặng, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong trong bệnh viện sau 28 ngày giữa nhóm nhận ketamine và nhóm nhận etomidate để gây mê.
2. Sụp đổ tim mạch xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm ketamine (22,1%) so với nhóm etomidate (17,0%), thách thức giả định rằng ketamine là lựa chọn an toàn hơn về mặt huyết động.
3. Các kết quả an toàn, bao gồm nhu cầu điều trị thay thế thận mới và thời gian thông khí máy, là tương đương giữa cả hai nhóm.
Bối cảnh: Khó khăn lâm sàng của việc gây mê
Nội khí quản trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) hoặc phòng cấp cứu là một thủ thuật có nguy cơ cao. Bệnh nhân nặng thường có dự trữ sinh lý hạn chế, khiến họ dễ bị hạ huyết áp sâu và ngừng tim trong quá trình chuyển từ hô hấp tự nhiên sang hô hấp ép dương áp.
Etomidate, một carboxylated imidazole, được ca ngợi vì không ảnh hưởng đến tông giao cảm và co bóp cơ tim. Tuy nhiên, nó là một chất ức chế mạnh của enzym 11-beta-hydroxylase, chịu trách nhiệm chuyển đổi 11-deoxycortisol thành cortisol. Mặc dù một liều duy nhất gây ức chế tuyến thượng thận tạm thời, ý nghĩa lâm sàng của điều này đối với tỷ lệ tử vong vẫn còn gây tranh cãi. Ketamine, một dẫn xuất phencyclidine, hoạt động như một chất gây mê phân ly. Nó thường tăng nhịp tim và huyết áp thông qua kích thích giao cảm trung ương. Tuy nhiên, ở bệnh nhân đang ở trong tình trạng kích thích giao cảm tối đa—như những người bị sốc nhiễm khuẩn hoặc mất máu nặng—tác dụng ức chế trực tiếp của ketamine lên cơ tim có thể biểu hiện, có thể dẫn đến sụp đổ huyết động.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Thử nghiệm RSI (Rapid Sequence Induction) là một thử nghiệm ngẫu nhiên, song song, thực tế được tiến hành tại 14 khoa cấp cứu và ICU ở Hoa Kỳ. Đối tượng nghiên cứu bao gồm người lớn (18 tuổi trở lên) trải qua nội khí quản do bệnh nặng.
Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1 để nhận ketamine (thường là 1–2 mg/kg) hoặc etomidate (thường là 0,2–0,3 mg/kg). Điểm cuối chính là tử vong trong bệnh viện do bất kỳ nguyên nhân nào vào ngày 28. Điểm cuối phụ là sụp đổ tim mạch trong giai đoạn xung quanh nội khí quản, được định nghĩa là tổng hợp của huyết áp tâm thu < 65 mm Hg, nhu cầu mới hoặc tăng cường sử dụng thuốc vận mạch, hoặc ngừng tim trong vòng 10 phút sau khi gây mê.
Kết quả chính: Tỷ lệ tử vong và ổn định huyết động
Tổng cộng 2.365 bệnh nhân được bao gồm trong phân tích cuối cùng (1.176 trong nhóm ketamine và 1.189 trong nhóm etomidate). Kết quả cung cấp bức tranh rõ ràng về hiệu quả và độ an toàn tương đối của hai loại thuốc này.
Điểm cuối chính: Tỷ lệ tử vong
Tử vong trong bệnh viện vào ngày 28 xảy ra ở 28,1% (330/1173) của nhóm ketamine và 29,1% (345/1186) của nhóm etomidate. Sự khác biệt về rủi ro đã điều chỉnh là -0,8 điểm phần trăm (KTC 95%, -4,5 đến 2,9; P = 0,65). Kết quả này cho thấy rằng rủi ro lý thuyết của ức chế tuyến thượng thận do etomidate không chuyển thành nguy cơ tử vong cao hơn so với ketamine.
Điểm cuối phụ: Sụp đổ tim mạch
Ngạc nhiên thay, sụp đổ tim mạch xảy ra phổ biến hơn ở bệnh nhân được chỉ định ketamine. Tỷ lệ mắc là 22,1% trong nhóm ketamine so với 17,0% trong nhóm etomidate (sự khác biệt về rủi ro, 5,1 điểm phần trăm; KTC 95%, 1,9 đến 8,3). Điều này chủ yếu do tỷ lệ tăng mới hoặc tăng cường sử dụng thuốc vận mạch và hạ huyết áp sâu cao hơn trong nhóm ketamine.
An toàn và các kết quả khác
Không có sự khác biệt đáng kể về số ngày không cần thông khí, số ngày không cần ICU, hoặc nhu cầu điều trị thay thế thận mới. Hơn nữa, tỷ lệ viêm phổi sau nội khí quản và các sự cố không mong muốn khác là tương đương giữa hai nhóm.
Bình luận chuyên gia: Đánh giá lại lựa chọn của chúng ta
Kết quả của thử nghiệm RSI có khả năng sẽ thay đổi góc nhìn lâm sàng về các thuốc gây mê trong ICU. Trong nhiều năm, nhiều bác sĩ đã chuyển sang ketamine, đặc biệt là cho bệnh nhân có tình trạng huyết động biên giới, với niềm tin rằng nó sẽ cung cấp hỗ trợ huyết động tốt hơn. Kết quả cho thấy ketamine thực sự tăng nguy cơ sụp đổ tim mạch so với etomidate là một bằng chứng quan trọng.
Giả thuyết về cạn kiệt catecholamine
Tại sao ketamine lại hoạt động kém hơn về mặt huyết động? Các chuyên gia khoa học cho rằng ở những bệnh nhân nặng nhất, hệ thống giao cảm đã đạt đến giới hạn. Ở những cá nhân này, ketamine không thể kích thích thêm sự giải phóng catecholamine nội sinh. Thay vào đó, tác dụng ức chế trực tiếp lên cơ tim và khả năng gây giãn mạch hệ thống thông qua các con đường khác có thể chiếm ưu thế, dẫn đến sự giảm huyết áp được quan sát. Ngược lại, etomidate duy trì tính ổn định huyết động ngay cả trong những trạng thái căng thẳng cao.
Ức chế tuyến thượng thận có phải là ‘con mồi đỏ’?
Việc không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong cho thấy ức chế tuyến thượng thận tạm thời do etomidate có thể không phải là cú đánh trí mạng như người ta từng lo ngại. Trong bối cảnh chăm sóc cấp cứu hiện đại, nơi nhiều bệnh nhân có thể đã nhận được corticosteroid liều stress hoặc thời gian ức chế ngắn, sự ổn định huyết động mà etomidate cung cấp trong giai đoạn nguy hiểm của nội khí quản có thể vượt qua rủi ro của ức chế hormone tạm thời.
Kết luận
Thử nghiệm RSI cho thấy rằng trong số bệnh nhân nặng, ketamine không mang lại lợi thế sống sót so với etomidate. Hơn nữa, tỷ lệ sụp đổ tim mạch cao hơn liên quan đến ketamine cho thấy etomidate vẫn là một lựa chọn mạnh mẽ, và có lẽ an toàn hơn, để duy trì ổn định huyết động trong quá trình gây mê. Các bác sĩ nên cân nhắc kỹ tình trạng huyết động của bệnh nhân và khả năng cạn kiệt catecholamine khi chọn thuốc, thay vì tránh etomidate vì lo ngại về chức năng tuyến thượng thận.
Tài trợ và thông tin thử nghiệm
Nghiên cứu được tài trợ bởi Viện Nghiên cứu Kết quả Tập trung vào Người bệnh (PCORI). Số đăng ký lâm sàng: NCT05277896. Thử nghiệm được thực hiện bởi Nhóm Nghiên cứu Chăm sóc Cấp cứu Thực tế.
Tham khảo
1. Casey JD, et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2025; doi:10.1056/NEJMoa2511420.
2. Matchett G, et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2022;48(1):78-91.
3. Jabre P, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9684):150-157.