Tổng quan
Suy tim vẫn là một trong những tình trạng tim mạch quan trọng nhất ở châu Âu và trên toàn thế giới, nhưng nó không phải là một bệnh duy nhất. Bệnh nhân có thể mắc suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF), giảm nhẹ (HFmrEF) hoặc bảo tồn (HFpEF). Các loại này phản ánh khả năng bơm máu của tim trong mỗi nhịp đập, và chúng thường khác nhau về hồ sơ bệnh nhân, nguyên nhân cơ bản và kết quả.
Đăng ký ESC Heart Failure III cung cấp bức tranh thực tế, hiện đại về tình trạng của bệnh nhân suy tim trên khắp châu Âu và các nước liên kết. Nó bao gồm cả bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính và bệnh nhân được theo dõi ngoại trú cho suy tim mãn tính. Đăng ký này giúp trả lời câu hỏi thực tế: điều gì xảy ra với những bệnh nhân này trong bệnh viện và trong năm tiếp theo?
Tại sao phân suất tống máu lại quan trọng
Phân suất tống máu là tỷ lệ phần trăm máu được bơm ra khỏi tâm thất trái trong mỗi lần co bóp. Trong HFrEF, chức năng bơm máu rõ ràng bị giảm. Trong HFmrEF, nó chỉ bị giảm nhẹ. Trong HFpEF, chức năng bơm máu tương đối được bảo tồn, nhưng tim thường bị cứng và không giãn nở đúng cách.
Mặc dù các nhóm này lâm sàng có sự chồng chéo, nhưng chúng không giống nhau. HFrEF đã được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất và có nhiều biện pháp điều trị dựa trên bằng chứng. HFpEF lịch sử có ít phương pháp điều trị được chứng minh hơn, mặc dù điều trị đã cải thiện trong những năm gần đây. HFmrEF thường nằm giữa hai loại và có thể chia sẻ các đặc điểm của cả hai.
Thiết kế nghiên cứu và dân số bệnh nhân
Từ ngày 1 tháng 11 năm 2018 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, các nhà nghiên cứu đã đăng ký 10.162 bệnh nhân từ 220 trung tâm ở 41 quốc gia. Nhóm nghiên cứu bao gồm hai nhóm chính: 39% được nhập viện vì suy tim cấp tính, và 61% được theo dõi ngoại trú để quản lý suy tim.
Nhóm suy tim cấp tính trung bình lớn tuổi hơn, với độ tuổi trung vị là 70 tuổi, và 36% là phụ nữ. Nhóm ngoại trú có độ tuổi trung vị là 66 tuổi, và 33% là phụ nữ. Trên toàn bộ đăng ký, 58% bệnh nhân có HFrEF, 17% có HFmrEF, và 25% có HFpEF.
Thiết kế đa quốc gia rộng rãi này là quan trọng vì nó phản ánh thực tế lâm sàng hàng ngày thay vì một thử nghiệm lâm sàng được kiểm soát chặt chẽ. Điều này làm cho kết quả trở nên rất liên quan đến các bệnh viện, phòng khám và hệ thống y tế.
Kết quả trong bệnh viện ở bệnh nhân suy tim cấp tính
Trong số bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính, thời gian nằm viện trung vị là 9 ngày, với khoảng tứ phân vị từ 6 đến 14 ngày. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tổng cộng là 5,1%.
Khi phân loại theo phân suất tống máu, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hơi cao hơn ở HFrEF tại 5,2%, tương tự ở HFmrEF tại 4,8%, và thấp hơn ở HFpEF tại 3,4%. Mô hình này cho thấy rằng phân suất tống máu thấp hơn liên quan đến kết quả ngắn hạn trong bệnh viện kém hơn, mặc dù cả ba nhóm đều mang rủi ro đáng kể.
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện khoảng 5% có thể dường như khiêm tốn, nhưng đối với một tình trạng phổ biến như suy tim, nó đại diện cho một gánh nặng lớn. Nó cũng nhấn mạnh sự dễ tổn thương của bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính, đặc biệt là những người có chức năng tâm thu giảm, tuổi già và nhiều bệnh đồng mắc.
Kết quả một năm sau xuất viện hoặc chăm sóc ngoại trú
Đối với bệnh nhân sống sót sau khi nhập viện và những người được quản lý ngoại trú, kết quả được đánh giá trong thời gian theo dõi trung vị 376 ngày, khoảng một năm. Nghiên cứu báo cáo tỷ lệ sự kiện trên 100 bệnh nhân-năm cho tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tử vong do nguyên nhân không xác định.
Trong bệnh nhân sống sót sau suy tim cấp tính với HFrEF, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 19 trên 100 bệnh nhân-năm, 13 cho tử vong do tim mạch, và 3,0 cho tử vong do nguyên nhân không xác định. Trong HFmrEF cấp tính, các tỷ lệ tương ứng là 22, 11, và 6,3. Trong HFpEF cấp tính, chúng là 16, 7,0, và 4,7.
Trong nhóm ngoại trú, các tỷ lệ thấp hơn, như mong đợi. Đối với HFrEF ngoại trú, tử vong do mọi nguyên nhân là 6,6 trên 100 bệnh nhân-năm, tử vong do tim mạch 4,3, và tử vong do nguyên nhân không xác định 0,9. Đối với HFmrEF ngoại trú, các tỷ lệ là 4,0, 2,6, và 0,8. Đối với HFpEF ngoại trú, các tỷ lệ là 3,9, 1,7, và 1,2.
Các con số này cho thấy hai chủ đề quan trọng. Thứ nhất, bệnh nhân được theo dõi sau khi nhập viện cấp tính có nguy cơ đặc biệt cao trong năm tiếp theo. Thứ hai, HFpEF không phải là vô hại. Mặc dù tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và theo dõi của nó thường thấp hơn so với HFrEF, bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn vẫn trải qua tỷ lệ tử vong và tái nhập viện có ý nghĩa.
Gánh nặng tái nhập viện
Suy tim không chỉ là một bệnh về sự sống còn; nó còn là một bệnh về việc sử dụng y tế lặp đi lặp lại. Trong đăng ký này, ít nhất một lần tái nhập viện vì suy tim trong thời gian theo dõi đã xảy ra ở 44% bệnh nhân HFrEF cấp tính, 42% bệnh nhân HFmrEF cấp tính, và 36% bệnh nhân HFpEF cấp tính.
Trong nhóm ngoại trú, ít nhất một lần tái nhập viện vì suy tim đã xảy ra ở 21% bệnh nhân HFrEF, 14% bệnh nhân HFmrEF, và 18% bệnh nhân HFpEF.
Sự khác biệt này có ý nghĩa lâm sàng. Bệnh nhân rời bệnh viện sau một đợt suy tim cấp tính vẫn có nguy cơ cao bị suy giảm, quá tải dịch và tái nhập viện. Điều này thường phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh nền, phục hồi chưa hoàn toàn, không dung nạp thuốc, dự trữ chức năng kém, hoặc tiếp cận không kịp thời với theo dõi sau.
Ý nghĩa của kết quả trong thực tế
Nghiên cứu xác nhận rằng suy tim vẫn là một hội chứng có nguy cơ cao trong phạm vi toàn bộ phân suất tống máu. Nó cũng củng cố một số điểm thực tế cho bác sĩ lâm sàng và đội ngũ chăm sóc.
Thứ nhất, nhập viện cấp tính xác định một nhóm đặc biệt dễ tổn thương. Những bệnh nhân này cần lên kế hoạch xuất viện cẩn thận, theo dõi sớm, tối ưu hóa thuốc, và theo dõi tình trạng phù nề, rối loạn chức năng thận và triệu chứng xấu đi.
Thứ hai, HFrEF tiếp tục mang gánh nặng của các kết quả bất lợi cao nhất trong nhiều trường hợp, đặc biệt là trong bệnh viện. Điều này phù hợp với ý tưởng rằng khả năng bơm máu giảm thường phản ánh bệnh cơ tim tiến triển.
Thứ ba, HFpEF và HFmrEF không nên được xem là các tình trạng nhẹ. Tỷ lệ tử vong của chúng đáng kể, và tỷ lệ tái nhập viện vẫn cao. Trong chăm sóc hàng ngày, những bệnh nhân này thường có tuổi cao, tăng huyết áp, béo phì, rung nhĩ, bệnh thận, tiểu đường và các bệnh đồng mắc khác khiến việc quản lý phức tạp.
Thứ tư, tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân cụ thể quan trọng. Phân biệt tử vong do tim mạch với tử vong do nguyên nhân không xác định giúp bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu hiểu nơi cải thiện chăm sóc có thể tạo ra tác động lớn nhất. Thực tế là tử vong do nguyên nhân không xác định không phải là không đáng kể cũng cho thấy thách thức của việc theo dõi dài hạn trong các dân số thực tế.
Ý nghĩa lâm sàng cho các lộ trình chăm sóc
Đăng ký hỗ trợ một mô hình chăm sóc suy tim chủ động hơn. Đối với bệnh nhân xuất viện sau suy tim cấp tính, những tuần và tháng đầu tiên là thời kỳ quan trọng. Các chiến lược có thể cải thiện kết quả bao gồm đánh giá ngoại trú sớm, tăng liều thuốc theo hướng dẫn nhanh chóng, giáo dục bệnh nhân về theo dõi cân nặng hàng ngày và nhận biết triệu chứng, quản lý natri và dịch khi cần thiết, tiêm phòng, và phối hợp với chăm sóc ban đầu và chuyên khoa.
Đối với HFrEF, các biện pháp điều trị đã được xác lập bao gồm beta-blocker, chất ức chế hệ renin-angiotensin hoặc chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin, chất đối kháng thụ thể glucocorticoid, và chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2, cùng với lợi tiểu cho tình trạng phù nề. Đối với HFpEF và HFmrEF, điều trị tập trung vào giảm triệu chứng, quản lý thể tích, kiểm soát huyết áp, điều trị rung nhĩ và thiếu máu cục bộ khi có, quản lý tiểu đường và béo phì, và sử dụng các biện pháp điều trị có hiệu quả đã được chứng minh, đặc biệt là chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2.
Đăng ký không trực tiếp kiểm tra các chiến lược điều trị, nhưng kết quả của nó hỗ trợ việc giảm thiểu rủi ro tích cực và theo dõi chặt chẽ trong tất cả các loại hình suy tim.
Điểm mạnh và hạn chế
Một điểm mạnh lớn của Đăng ký ESC HF III là quy mô và phạm vi địa lý rộng lớn. Hơn 10.000 bệnh nhân từ 41 quốc gia cung cấp cái nhìn thực tế về chăm sóc suy tim hiện đại ở châu Âu và các khu vực liên kết.
Điểm mạnh khác là đăng ký bao gồm cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, cho phép so sánh qua các giai đoạn độ nặng lâm sàng. Phân tích kết quả theo nguyên nhân cụ thể cũng thêm chi tiết hữu ích ngoài tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đơn giản.
Tuy nhiên, như tất cả các nghiên cứu đăng ký, có những hạn chế. Dữ liệu quan sát không thể chứng minh mối quan hệ nhân quả. Quản lý bệnh nhân không được ngẫu nhiên, và có thể có sự khác biệt về cường độ điều trị, gánh nặng bệnh đồng mắc, và lộ trình chăm sóc địa phương. Ngoài ra, dân số đăng ký có thể vẫn khác biệt với dân số suy tim rộng lớn hơn nếu một số bệnh nhân không được ghi nhận hoặc nếu theo dõi không đầy đủ.
Ngay cả với những hạn chế này, kết quả vẫn rất thông tin vì chúng phản ánh những gì đang xảy ra trong thực tế thay vì điều kiện thử nghiệm lý tưởng.
Kết luận
Đăng ký ESC HF III cho thấy suy tim tiếp tục gây gánh nặng lớn ở châu Âu và các nước liên kết. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tổng cộng là 5,1% và cao hơn khi phân suất tống máu thấp hơn. Trong một năm, tử vong và tái nhập viện vẫn phổ biến trong cả các trường hợp cấp tính và ngoại trú.
Bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp tính có tỷ lệ sự kiện đặc biệt cao, với tỷ lệ tái nhập viện gấp đôi so với bệnh nhân ngoại trú. Mặc dù HFrEF thường có kết quả tồi hơn, HFmrEF và HFpEF cũng mang rủi ro đáng kể và xứng đáng được chú ý lâm sàng nghiêm túc.
Đối với bác sĩ lâm sàng, thông điệp là rõ ràng: quản lý suy tim không nên dừng lại sau khi xuất viện. Nó đòi hỏi chăm sóc liên tục, theo dõi chặt chẽ, và điều chỉnh điều trị kịp thời để giảm tử vong, tái nhập viện, và gánh nặng lâu dài của tình trạng mãn tính này.