Chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch sau lấy huyết khối nội mạch: Ý nghĩa đối với phục hồi chức năng trong đột quỵ do thiếu máu não cấp tính

Giới thiệu

Đột quỵ do thiếu máu não cấp tính do tắc mạch lớn là một tình trạng khẩn cấp thần kinh quan trọng, nơi tái thông qua lấy huyết khối nội mạch (EVT) cải thiện đáng kể kết quả. Mặc dù có những tiến bộ dẫn đến tỷ lệ tái thông gần 90%, việc quản lý huyết áp (BP) sau EVT tối ưu vẫn chưa rõ ràng. Huyết áp cao sau EVT là phổ biến và có thể ảnh hưởng đến tổn thương tái thông và biến đổi chảy máu. Chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch thường được sử dụng để kiểm soát BP trong trường hợp này; tuy nhiên, tác động độc lập của chúng đối với phục hồi chức năng sau EVT chưa được xác định đầy đủ. Phân tích phụ này của thử nghiệm OPTIMAL-BP điều tra mối liên hệ giữa việc sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch và kết quả chức năng sau khi lấy huyết khối thành công ở bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não cấp tính.

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm OPTIMAL-BP là một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, mở nhãn với đánh giá điểm cuối mù, tuyển chọn 302 bệnh nhân đột quỵ do thiếu máu não cấp tính có tắc mạch lớn được điều trị bằng EVT tại 19 trung tâm ở Hàn Quốc từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 11 năm 2022. Bệnh nhân đủ điều kiện có tái thông thành công và huyết áp tâm thu (SBP ≥ 140 mm Hg) trong vòng 2 giờ sau EVT. Họ được phân ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát huyết áp cường độ cao (mục tiêu SBP <140 mm Hg) hoặc kiểm soát thông thường (mục tiêu SBP 140–180 mm Hg). Việc sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch, chủ yếu là nicardipine, được bắt đầu để đạt mục tiêu BP. Bệnh nhân được phân loại dựa trên việc sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch trong vòng 24 giờ sau khi đăng ký, không phụ thuộc vào liều lượng hoặc thời gian. Kết quả hiệu quả chính là sự độc lập chức năng sau 3 tháng (thang điểm modified Rankin Scale [mRS] 0–2), với các kết quả an toàn bao gồm chảy máu não triệu chứng (ICH) và tử vong liên quan đến đột quỵ.

Kết quả chính

Trong số 302 bệnh nhân (tuổi trung vị, 75 tuổi; 59,6% nam giới), 141 (46,7%) đã nhận chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch trong vòng 24 giờ sau khi EVT. Nicardipine được sử dụng ở 94,3% bệnh nhân được điều trị. Đáng chú ý, bệnh nhân nhận chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch chủ yếu được gán cho nhóm quản lý huyết áp cường độ cao (80,1%). Mặc dù đạt mức SBP trung bình tương tự trong 24 giờ, những bệnh nhân được điều trị bằng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch có tỷ lệ độc lập chức năng thấp hơn đáng kể sau 3 tháng (39,0% so với 53,4%; tỷ lệ odds điều chỉnh [AOR] 0,51; khoảng tin cậy 95%, 0,27–0,95; P=0,035) và tỷ lệ tử vong liên quan đến đột quỵ cao hơn (9,9% so với 3,7%; AOR, 4,21; khoảng tin cậy 95%, 1,24–16,4; P=0,027). Tỷ lệ ICH triệu chứng không khác biệt đáng kể giữa các nhóm (10,6% so với 6,8%; P=0,267).

Phân tích phụ cho thấy phân phối điểm mRS xấu hơn và tỷ lệ phục hồi thần kinh xuất sắc sau 24 giờ thấp hơn (AOR 0,46; khoảng tin cậy 95%, 0,22–0,94; P=0,036) trong nhóm sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch. Không có sự khác biệt về thành công tái thông, thể tích hoại tử, hoặc chỉ số chất lượng cuộc sống. Phân tích liều-đáp cho thấy xu hướng tuyến tính liên kết liều lượng tổng cộng cao hơn và thời gian sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch dài hơn với giảm độc lập chức năng.

Phân tích nhóm con cho thấy mối liên hệ bất lợi nhất quán xuyên suốt các nhóm được xác định trước, và các mô hình nhạy cảm xác nhận sự chắc chắn của kết quả. Thời gian bắt đầu sử dụng chất chống tăng huyết áp (trong vòng 60, 90, hoặc 120 phút sau tái thông) không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả.

Một phân tích khám phá hạn chế cho bệnh nhân duy trì SBP giữa 140 và 180 mm Hg xác nhận rằng việc sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch liên quan đến độc lập chức năng kém hơn (42,5% so với 58,9%; AOR 0,47; khoảng tin cậy 95%, 0,23–0,96; P=0,040) và tăng tỷ lệ tử vong (8,0% so với 2,8%; AOR 12,3; khoảng tin cậy 95%, 1,71–162; P=0,027), với xu hướng xấu hơn về kết quả thần kinh và tăng phù não ác tính.

Bình luận chuyên gia

Phân tích này độc đáo làm sáng tỏ mối liên hệ độc lập của chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch với kết quả chức năng không thuận lợi sau EVT, đề xuất khả năng gây hại vượt quá mức BP mục tiêu. Các chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch, thường có tác dụng nhanh như nicardipine, có thể gây tụt BP đột ngột, ảnh hưởng đến tuần hoàn não trong vùng bán tối dễ bị tổn thương sau tái thông. Các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát tập trung vào mục tiêu BP trước đây cũng quan sát thấy rằng việc giảm BP cường độ cao không giảm ICH triệu chứng nhưng có thể làm xấu đi kết quả.

Sự tồn tại của hiện tượng không tái lưu bất chấp tái thông vi mạch thành công có thể khiến bệnh nhân dễ bị thiếu máu nếu BP tụt đột ngột. Kết quả này xác nhận dữ liệu dịch tễ học liên kết việc sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch ở các dân số không tim mạch nhập viện với nguy cơ tăng tụt BP đột ngột và kết quả xấu, nhấn mạnh sự thận trọng.

Mặc dù các hướng dẫn khuyến nghị kiểm soát BP sau đột quỵ, cách tiếp cận tối ưu ngay sau EVT vẫn chưa rõ ràng. Sự biến đổi trong các chất chống tăng huyết áp và quy trình liều lượng phức tạp hóa việc quản lý; do đó, mục tiêu BP cá nhân hóa xem xét động lực tuần hoàn não có thể cần thiết. Đáng chú ý, BP vẫn tương tự động giữa các nhóm sau vài giờ đầu tiên, gợi ý rằng sự thay đổi BP sớm hơn thay vì hạ huyết áp kéo dài có thể thúc đẩy tổn hại được quan sát.

Các hạn chế bao gồm bản chất phụ, khám phá của phân tích, sự chiếm ưu thế của một chất (nicardipine), và thiếu dữ liệu về các sự cố bất lợi như suy thận cấp. Dân số nghiên cứu hoàn toàn là người Hàn Quốc, hạn chế khả năng tổng quát hóa rộng rãi. Tuy nhiên, những kết quả này thúc đẩy đánh giá lại nghiêm túc việc sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch thường xuyên sau EVT.

Kết luận

Việc sử dụng chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch trong vòng 24 giờ sau khi lấy huyết khối thành công trong đột quỵ do thiếu máu não cấp tính liên quan đến sự độc lập chức năng kém hơn và tăng tỷ lệ tử vong sau 3 tháng. Những kết quả này nhấn mạnh nhu cầu quản lý BP cá nhân hóa và thận trọng sau tái thông để bảo vệ tuần hoàn não và tránh tổn thương do thiếu máu.

Tài liệu tham khảo

Jung JW, Kim YD, Heo J, Lee H, Kim BM, Kim DJ, Shin NY, Joo H, Cho BH, Ahn SH, Park H, Sohn SI, Hong JH, Yun J, Song TJ, Chang Y, Kim GS, Seo KD, Lee K, Chang JY, Seo JH, Lee S, Baek JH, Cho HJ, Shin DH, Kim J, Yoo J, Baik M, Jung YH, Hwang YH, Kim CK, Kim JG, Lee IH, Choi JK, Lee CJ, Park S, Jeon S, Lee HS, Kim KH, Kwon SU, Bang OY, Heo JH, Nam HS; OPTIMAL-BP Trial Investigators. Mối liên hệ giữa chất chống tăng huyết áp tiêm tĩnh mạch và kết quả chức năng sau khi lấy huyết khối nội mạch thành công. Stroke. 2025 Sep;56(9):2503-2515. doi: 10.1161/STROKEAHA.125.051696 IF: 8.9 Q1 B1.