Điểm nổi bật
- Nhắm tới huyết áp động mạch trung bình trong mổ cao hơn (MAP ≥80 mmHg) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao giúp giảm đáng kể rối loạn chức năng cơ quan lớn sau mổ so với mục tiêu tiêu chuẩn (MAP ≥65 mmHg).
- Giảm tỷ lệ tổn thương thận cấp (acute kidney injury, AKI) là yếu tố đóng góp chủ yếu vào lợi ích quan sát được về kết cục sau mổ khi đặt mục tiêu MAP cao hơn.
- Thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên HISTAP cung cấp bằng chứng mức độ cao để hoàn thiện chiến lược kiểm soát huyết áp trong phẫu thuật bụng lớn ở người cao tuổi tăng huyết áp.
Bối cảnh nghiên cứu
Phẫu thuật bụng lớn ở người cao tuổi có tăng huyết áp mạn tính đặt ra những thách thức đặc thù, bao gồm nguy cơ cao hơn về rối loạn chức năng cơ quan sau mổ và tử vong. Kiểm soát huyết động trong mổ, đặc biệt là kiểm soát huyết áp, có vai trò then chốt nhằm bảo đảm tưới máu cơ quan đầy đủ. Mặc dù các khuyến cáo thường đề nghị duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) ở mức 65 mmHg hoặc cao hơn trong phẫu thuật, nhưng mục tiêu MAP tối ưu cho bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao vẫn chưa rõ ràng. Sự không chắc chắn này xuất phát từ việc tăng huyết áp mạn tính làm dịch chuyển phạm vi tự điều hòa tưới máu cơ quan sang các mức áp lực cao hơn, do đó có thể cần mục tiêu huyết áp trong mổ cao hơn để tránh biến chứng thiếu máu cục bộ. Thử nghiệm HISTAP được thiết kế nhằm giải quyết khoảng trống lâm sàng này bằng cách đánh giá tác động của hai mục tiêu MAP đối với kết cục sau mổ ở quần thể dễ tổn thương này.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm HISTAP là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm, được thực hiện tại 18 trung tâm ở Ý từ tháng 3 năm 2023 đến tháng 4 năm 2025. Nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, được chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính và đang điều trị thuốc hạ huyết áp tại nhà, có chỉ định phẫu thuật bụng lớn theo kế hoạch và có ít nhất một đặc điểm nguy cơ cao bổ sung (chẳng hạn như bệnh đồng mắc tim mạch hoặc tình trạng suy yếu). Người tham gia được phân ngẫu nhiên để nhận kiểm soát huyết áp trong mổ theo phác đồ, với mục tiêu MAP ≥80 mmHg (nhóm điều trị) hoặc MAP ≥65 mmHg theo tiêu chuẩn (nhóm chứng). Theo dõi huyết động liên tục và liệu pháp dịch theo phác đồ được áp dụng để bảo đảm điều trị định hướng mục tiêu. Tiêu chí đánh giá chính là biến cố gộp gồm tử vong sau mổ và xuất hiện ít nhất một rối loạn chức năng cơ quan lớn trong vòng 30 ngày. Các kết cục thứ cấp bao gồm tỷ lệ AKI và các biến chứng đặc hiệu theo cơ quan khác.
Kết quả chính
Tổng cộng có 636 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, trong đó 630 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu và được phân tích theo nguyên tắc điều trị theo phân nhóm ban đầu (intention-to-treat). Tuổi trung vị là 74 tuổi (khoảng tứ phân vị 69–79). MAP trung bình đạt được trong mổ là 88 ± 9 mmHg ở nhóm mục tiêu cao hơn và 77 ± 7 mmHg ở nhóm mục tiêu tiêu chuẩn, xác nhận sự tách biệt hiệu quả giữa các mục tiêu huyết áp.
Biến cố gộp của tiêu chí chính xảy ra ở 38,1% bệnh nhân trong nhóm điều trị so với 48,9% ở nhóm chứng, tương ứng với giảm nguy cơ tương đối 22% (nguy cơ tương đối 0,78; khoảng tin cậy 95%: 0,65–0,93; P=0,006). Mức giảm có ý nghĩa thống kê này chủ yếu do số ca AKI sau mổ ít hơn (23,5% so với 33,7% lần lượt ở nhóm điều trị và nhóm chứng; P=0,005).
Các thành phần rối loạn chức năng cơ quan lớn khác và tử vong trong 30 ngày đều có xu hướng nghiêng về mục tiêu MAP cao hơn nhưng không đạt ý nghĩa thống kê khi phân tích riêng lẻ. Hồ sơ an toàn giữa hai nhóm tương đương, không ghi nhận tăng các biến cố bất lợi như thiếu máu cơ tim hoặc đột quỵ ở nhóm mục tiêu MAP cao hơn.
Bình luận của chuyên gia
Thử nghiệm HISTAP cung cấp bằng chứng vững chắc ủng hộ sự thay đổi mô hình mục tiêu huyết áp trong mổ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao được phẫu thuật bụng lớn. Về mặt sinh lý, tăng huyết áp mạn tính gây dịch chuyển thích nghi sang phải của đường cong tự điều hòa ở não và thận, khiến các ngưỡng MAP truyền thống có thể không đủ để duy trì tưới máu cơ quan. Việc giảm AKI có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, do biến cố này liên quan đến bệnh suất dài hạn và gia tăng chi phí chăm sóc y tế.
Các kết quả này phù hợp với những nghiên cứu quan sát và thực nghiệm trước đây, gợi ý rằng kiểm soát huyết áp nên được cá thể hóa dựa trên yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của từng người bệnh. Tuy nhiên, cần lưu ý một số hạn chế. Nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật bụng theo kế hoạch và người lớn tuổi tăng huyết áp, do đó khả năng khái quát sang phẫu thuật cấp cứu hoặc quần thể trẻ hơn còn hạn chế. Ngoài ra, mặc dù AKI giảm đáng kể, các tiêu chí rối loạn chức năng cơ quan khác vẫn cần thêm nghiên cứu để làm rõ tác động rộng hơn.
Các hướng dẫn tương lai có thể cân nhắc khuyến nghị mục tiêu MAP trong mổ cao hơn ở nhóm bệnh nhân này, đồng thời tích hợp theo dõi huyết động liên tục và tối ưu dịch theo định hướng mục tiêu như các thành phần chuẩn của thực hành lâm sàng.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm HISTAP cho thấy việc đặt mục tiêu MAP trong mổ ít nhất 80 mmHg ở bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao được phẫu thuật bụng lớn theo kế hoạch giúp giảm đáng kể rối loạn chức năng cơ quan lớn sau mổ, đặc biệt là AKI. Chiến lược quản lý huyết áp cá thể hóa trong phòng mổ, dựa trên tình trạng tăng huyết áp mạn tính và nguy cơ phẫu thuật của người bệnh, giúp tối ưu hóa kết cục và là bước tiến quan trọng trong tiêu chuẩn chăm sóc chu phẫu.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Thử nghiệm HISTAP được hỗ trợ bởi Nhóm Nghiên cứu SIAARTI và các cơ sở phối hợp khác trên khắp nước Ý. Nghiên cứu được đăng ký trên ClinicalTrials.gov với mã số NCT05637606, ngày đăng ký 24 tháng 11 năm 2022.
Tài liệu tham khảo
- Cecconi M, Cortegiani A, Noto A, et al. HIgh versus STAndard blood Pressure target in hypertensive high-risk patients undergoing elective major abdominal surgery: the HISTAP multicenter randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2026 Jun 29. PMID: 42370999.
- Fisher DJ, Hall JE. Renal autoregulation and hypertension: physiological basis for clinical practice. Hypertension. 2023;81(2):253-262.
- Flick RP, Warner ME. Perioperative Management of the Hypertensive Patient. Anesthesiol Clin. 2022;40(1):67-82.