Giới thiệu và Bối cảnh
Liệu pháp sóng xung ngoài cơ thể (ESWT) – việc truyền các xung âm thanh áp suất cao vào mô – đã xuất hiện trong hai thập kỷ qua như một lựa chọn bổ trợ cho nhiều tình trạng cơ xương khớp thường gặp trong y học thể thao, bao gồm viêm gân, viêm cân gan chân và một số bệnh lý xương được chọn. Các thiết bị đa dạng, báo cáo không nhất quán về các thông số điều trị và các giao thức khác nhau trong các thử nghiệm lâm sàng đã hạn chế khả năng của các bác sĩ chuyển đổi bằng chứng thành thực hành nhất quán.
Để tạo ra hướng dẫn thực tế, có giá trị lâm sàng, một ủy ban chỉ đạo quốc tế đã tập hợp 41 bác sĩ và nhà nghiên cứu có kinh nghiệm từ 13 quốc gia và thực hiện quá trình Delphi ba vòng được sửa đổi, báo cáo sự đồng thuận về thuật ngữ, chỉ định, các cân nhắc về thủ tục, chống chỉ định và tác dụng phụ dự kiến của ESWT trong y học thể thao (Rhim et al., Br J Sports Med. 2025). Bài viết này tóm tắt các khuyến nghị cốt lõi của hội đồng, nêu bật những vấn đề mà hội đồng không thể đồng thuận và giải thích ý nghĩa đối với chăm sóc hàng ngày và nghiên cứu tương lai.
Vì sao sự đồng thuận này quan trọng ngay bây giờ
– Việc sử dụng ESWT đã mở rộng, nhưng sự đa dạng trong các thử nghiệm (loại thiết bị, năng lượng, xung, số/lần điều trị) làm suy yếu việc tổng hợp bằng chứng và triển khai lâm sàng.
– Các bác sĩ cần hướng dẫn thực tế về khi nào sử dụng ESWT, cần ghi nhận những gì, và những bệnh nhân nào không phù hợp.
– Hội đồng Delphi nhằm chuyển đổi chuyên môn tập thể thành các tuyên bố đồng thuận để cải thiện tính chuẩn mực trong thực hành và báo cáo.
Những điểm nổi bật của Hướng dẫn mới
Các điểm chính dành cho các bác sĩ
– Thuật ngữ rõ ràng và báo cáo thiết bị là cần thiết. Hội đồng đạt sự đồng thuận rằng các bác sĩ và nhà nghiên cứu nên nêu rõ loại sóng xung (tập trung vs phân tán), nhà sản xuất và mẫu thiết bị, các thông số năng lượng và số lượng xung trong hồ sơ lâm sàng và các ấn phẩm.
– ESWT được hỗ trợ như một lựa chọn bổ trợ, không xâm lấn cho các viêm gân liên quan đến thể thao và một số bệnh lý xương được chọn, đặc biệt khi các biện pháp bảo tồn tiêu chuẩn không thành công.
– Các khuyến nghị về thủ tục mạnh mẽ hơn đối với viêm gân so với chấn thương xương; nhiều khía cạnh kỹ thuật của ESWT trong lành bệnh xương vẫn chưa được giải quyết.
– Các chống chỉ định tuyệt đối và tác dụng phụ phổ biến đã được xác định và đồng thuận phần lớn.
Các thông điệp lâm sàng quan trọng (ngắn gọn)
– Sử dụng thuật ngữ chuẩn và ghi rõ chi tiết thiết bị/thông số.
– Cân nhắc ESWT sau một thời gian thử nghiệm bảo tồn đủ (thường là vài tuần đến vài tháng tùy thuộc vào bệnh lý).
– Tư vấn cho bệnh nhân về đau tạm thời và phản ứng da cục bộ dự kiến; các sự cố bất lợi nghiêm trọng là hiếm gặp.
– Tránh ESWT trong các chống chỉ định tuyệt đối như mang thai, nhiễm trùng chưa được điều trị và một số tình trạng ác tính.
Các Khuyến nghị cập nhật và Những Thay đổi Quan trọng
Những gì Delphi thêm vào tài liệu trước đây
– Nhấn mạnh chuẩn mực: Chủ đề mạnh mẽ mới nhất là yêu cầu chuyên gia phải báo cáo các đặc điểm thiết bị ESWT và các thông số điều trị một cách hệ thống. Điều này phản ánh các lời kêu gọi lâu dài từ các phương pháp luận và người xem xét hệ thống về việc báo cáo tốt hơn để cho phép tổng hợp và tái tạo (Wang CJ. J Orthop Surg Res. 2012).
– Độ rõ ràng về thủ tục cho viêm gân: Hội đồng đạt sự đồng thuận về nhiều điểm thủ tục thực tế cho viêm gân (xem phần chủ đề).
– Sự không chắc chắn liên tục về bệnh lý xương: Mặc dù các thành viên hội đồng nói chung ủng hộ ESWT cho các tình trạng xương được chọn, nhiều khía cạnh cụ thể (năng lượng tối ưu, lịch trình liều lượng) cho lành bệnh xương chưa đạt sự đồng thuận, làm nổi bật khoảng cách kiến thức và ưu tiên nghiên cứu.
Cách này khác với hướng dẫn trước đó
– Các bài đánh giá và tóm tắt lâm sàng trước đây nhấn mạnh hiệu quả trong các bệnh lý cụ thể (ví dụ, đau gót chân, khuỷu tay bên ngoài) nhưng hiếm khi quy định tiêu chuẩn báo cáo tối thiểu hoặc đạt sự đồng thuận chuyên gia quốc tế về thực hành thủ tục tốt nhất. Nghiên cứu Delphi cung cấp một bộ tuyên bố đồng thuận có cấu trúc để chuẩn hóa thực hành và báo cáo trên các trung tâm.
Khuyến nghị Theo Chủ Đề
Hội đồng Delphi đã tạo ra các tuyên bố đồng thuận trong nhiều lĩnh vực. Dưới đây chúng tôi tóm tắt các khuyến nghị cốt lõi, có thể thực hiện lâm sàng và lưu ý nơi không đạt sự đồng thuận.
Thuật ngữ và ghi chép (đồng thuận)
– Luôn chỉ định:
– Loại sóng xung: ESWT tập trung vs sóng áp lực phân tán (ESWT phân tán).
– Nhà sản xuất và mẫu thiết bị.
– Các cài đặt máy chính: năng lượng hoặc mật độ dòng năng lượng (EFD) nếu có, tần số (Hz), số lượng xung/động, và số lần điều trị.
– Vị trí bệnh nhân, sử dụng gây tê tại chỗ (nếu có), và hướng dẫn hình ảnh (siêu âm/hình ảnh X-quang) nếu cần.
Chỉ định (đồng thuận)
– Viêm gân: ESWT được hỗ trợ như một liệu pháp bổ trợ cho các viêm gân mãn tính không đáp ứng với thời gian thử nghiệm bảo tồn đủ (chương trình tải, điều chỉnh hoạt động, giảm đau). Các tình trạng mục tiêu phổ biến bao gồm: viêm cân gan chân, viêm gân gót chân, viêm gân đầu gối, và viêm gân khuỷu tay bên ngoài.
– Bệnh lý xương: Hội đồng ủng hộ việc sử dụng ESWT cho một số tình trạng liên quan đến xương (ví dụ, hợp nhất chậm, không hợp nhất và các chấn thương xương do căng thẳng) nhưng nhấn mạnh rằng các chi tiết cụ thể về thiết bị và giao thức vẫn chưa rõ ràng.
– ESWT được giới thiệu như một liệu pháp bổ trợ thay vì là liệu pháp đầu tiên phổ quát; việc lựa chọn bệnh nhân vẫn quan trọng.
Các khía cạnh thủ tục – viêm gân (đồng thuận về nhiều mục)
– Hướng dẫn hình ảnh: Hướng dẫn siêu âm hoặc định vị hình ảnh được khuyến nghị khi nó cải thiện việc nhắm mục tiêu (ví dụ, các vết vôi hóa cục bộ hoặc các điểm chèn gân sâu).
– Gây tê trước và sau thủ tục: Gây tê tại chỗ có thể giảm cảm giác khó chịu của bệnh nhân nhưng có thể làm giảm hiệu quả điều trị cho một số giao thức; hội đồng khuyến nghị sử dụng và ghi chép cẩn thận.
– Liệu pháp kết hợp: ESWT thường được kết hợp với phục hồi chức năng (chương trình tải/cải thiện chức năng); hội đồng đồng ý rằng ESWT nên được tích hợp vào kế hoạch phục hồi chức năng rộng hơn thay vì sử dụng riêng lẻ.
– Ghi chép: Ghi số lần điều trị, số xung mỗi lần, thông số năng lượng, khoảng cách giữa các lần điều trị và phản ứng của bệnh nhân.
Các khía cạnh thủ tục – bệnh lý xương (không đồng thuận về nhiều điểm kỹ thuật)
– Hỗ trợ chỉ định: Các thành viên hội đồng nói chung ủng hộ ESWT cho một số bệnh lý xương (ví dụ, hợp nhất chậm, một số gãy xương do căng thẳng) như một lựa chọn không xâm lấn khi phẫu thuật không mong muốn hoặc bổ sung cho điều trị tiêu chuẩn.
– Không chắc chắn về kỹ thuật: Mặc dù sự đồng thuận ủng hộ việc sử dụng ESWT cho các vấn đề xương về nguyên tắc, hội đồng không đạt sự đồng thuận về liều lượng năng lượng tối ưu, số lần điều trị, hoặc số lượng xung cho các bệnh lý xương cụ thể. Các lĩnh vực này được xác định là ưu tiên cao cho các thử nghiệm lâm sàng.
Các cân nhắc trước và sau thủ tục (đồng thuận)
– Tư vấn cho bệnh nhân: Bệnh nhân nên được thông tin về đau tạm thời, bầm tím hoặc sưng cục bộ và khả năng thấp gặp các biến chứng nghiêm trọng.
– Điều chỉnh hoạt động: Có thể khuyên điều chỉnh hoạt động nhẹ trong thời gian ngắn; việc tích hợp với phục hồi chức năng tiến bộ được khuyến khích.
– Theo dõi: Kết quả chức năng và đau nên được đánh giá ở mức cơ bản và ở các thời điểm theo dõi đã xác định trước (ví dụ 6–12 tuần và sau đó), với việc ghi chép các kết quả do bệnh nhân báo cáo.
Chống chỉ định và an toàn (đồng thuận)
– Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm: mang thai, u ác tính hoặc đáng nghi ngờ tại vị trí điều trị, và nhiễm trùng chưa được điều trị.
– Chống chỉ định tương đối bao gồm: chống đông máu (đánh giá nguy cơ-lợi ích), thiếu hụt thần kinh đáng kể tại vùng điều trị, rối loạn đông máu và các bệnh da hoạt động tại vị trí.
– Tác dụng phụ: Các tác dụng phụ ngắn hạn điển hình bao gồm đau tạm thời trong hoặc sau khi điều trị, đỏ da cục bộ, xuất huyết da hoặc bầm tím. Hội đồng coi các sự cố bất lợi nghiêm trọng là hiếm gặp.
Các khuyến nghị về báo cáo và nghiên cứu (đồng thuận)
– Chuẩn hóa báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng và thực hành: loại thiết bị, năng lượng/EFD, tổng số xung, số xung tại mỗi vị trí, tần số, số lần điều trị và khoảng cách giữa các lần điều trị.
– Ưu tiên các thử nghiệm lâm sàng cho bệnh lý xương để xác định liều lượng và lịch trình điều trị tối ưu.
– Khuyến khích các biện pháp kết quả đồng nhất (các thang đo đau, các biện pháp chức năng đã được kiểm chứng) để cải thiện khả năng so sánh của các nghiên cứu.
Bình luận và Nhận xét của Chuyên gia
Những gì hội đồng nhấn mạnh
– Sự đồng thuận mạnh mẽ nhất tập trung vào minh bạch và chuẩn mực. Các chuyên gia lặp lại rằng việc báo cáo không nhất quán về các thiết bị và thông số đã là rào cản lớn trong việc diễn giải văn献 ESWT.
– Nhiều thành viên hội đồng coi ESWT là một liệu pháp dựa trên bằng chứng, ít xâm lấn thay vì một giải pháp vạn năng. Họ khuyến nghị lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và tích hợp với phục hồi chức năng dựa trên bài tập.
Tranh cãi và các câu hỏi chưa giải quyết
– Lành bệnh xương: Có sự ủng hộ rộng rãi cho ESWT trong các tình trạng xương được chọn, nhưng sự không đồng ý về các thông số kỹ thuật ngăn chặn các khuyến nghị thủ tục vững chắc — một lĩnh vực quan trọng cho các thử nghiệm tương lai.
– Vai trò của gây tê: Tiềm năng của gây tê tại chỗ để giảm hiệu quả điều trị vẫn đang được tranh luận; các thành viên hội đồng khuyên nên cá nhân hóa việc sử dụng và ghi chép nó.
Quan điểm của hội đồng về triển khai
– Sẵn sàng tại phòng khám: Việc áp dụng yêu cầu có thiết bị được xác thực, đào tạo người vận hành và các giao thức để ghi chép các thông số một cách đáng tin cậy.
– Cân nhắc về quản lý và hoàn trả: Các bác sĩ nên biết các chính sách thanh toán địa phương và chứng minh tài liệu và lý do sử dụng ESWT cho từng bệnh nhân.
Sự Ảnh hưởng Thực tế
Cách áp dụng các khuyến nghị trong thực hành hàng ngày
– Trước khi điều trị: Xác nhận một chỉ định phù hợp (thất bại trong việc điều trị bảo tồn đủ), ghi chép điểm đau/chức năng cơ bản, xem xét các chống chỉ định, và lấy sự đồng ý có thông tin bao gồm các tác dụng phụ tạm thời dự kiến.
– Trong quá trình điều trị: Ghi chép loại thiết bị/mẫu, liệu pháp có tập trung hay phân tán, năng lượng/EFD nếu có, tần số (Hz), số xung được truyền, số vị trí được điều trị, và khả năng chịu đựng/tiêu thụ giảm đau của bệnh nhân. Sử dụng hướng dẫn hình ảnh khi nó cải thiện việc nhắm mục tiêu một cách có ý nghĩa.
– Sau khi điều trị: Tiếp tục hoặc bắt đầu một chương trình phục hồi chức năng có cấu trúc, theo dõi kết quả ở các thời điểm đã xác định, và báo cáo kết quả sử dụng các biện pháp chuẩn.
Hình mẫu bệnh nhân (minh họa)
– Emily, 34 tuổi, người chạy bộ giải trí với 9 tháng viêm gân gót chân giữa không đáp ứng với tải tiến bộ và NSAIDs. Sau khi đánh giá và tư vấn, bác sĩ ghi chép điểm đau và chức năng cơ bản, tiết lộ rủi ro và lợi ích, và tiến hành một khóa ESWT như một phần của kế hoạch chăm sóc đa phương thức. Loại thiết bị, thông số năng lượng, số lượng xung và số lần điều trị được ghi chép; Emily tiếp tục chương trình tải cải thiện chức năng và được đánh giá lại tại 6 và 12 tuần cho đau và phục hồi chức năng.
Hạn chế và Nghiên cứu Tương lai
– Phạm vi Delphi: Sự đồng thuận phản ánh ý kiến chuyên gia được cấu trúc bởi ủy ban chỉ đạo và xem xét tài liệu; nó không thay thế bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát chất lượng cao khi có sẵn.
– Khoảng trống bằng chứng: Hội đồng đã xác định rõ ràng các thông số thủ tục cho bệnh lý xương, sự tương tác của gây tê với kết quả, và lịch trình liều lượng tối ưu cho các bệnh lý là ưu tiên cho các thử nghiệm ngẫu nhiên tương lai.
– Cần chuẩn hóa báo cáo: Việc áp dụng các khuyến nghị báo cáo sẽ rất quan trọng để cải thiện các đánh giá hệ thống và phân tích meta trong tương lai.
Tài liệu tham khảo
1. Rhim HC, Singh M, Maffulli N, et al. Recommendations for use of extracorporeal shockwave therapy in sports medicine: an international modified Delphi study. Br J Sports Med. 2025 Sep 2;59(18):1287-1301. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082. PMID: 40032293.
2. Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. J Orthop Surg Res. 2012;7:11. doi:10.1186/1749-799X-7-11.
3. Buchbinder R. Clinical practice. Plantar fasciitis. N Engl J Med. 2004;350(21):2159-2166. doi:10.1056/NEJMcp032745.
4. Hsu CC, Sandford BA. The Delphi technique: making sense of consensus. Practical Assessment, Research, and Evaluation. 2007;12(10). Available at: https://pareonline.net/getvn.asp?v=12&n=10
Lời kết
Các khuyến nghị Delphi quốc tế năm 2025 về ESWT cung cấp hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận, thực tế, nhằm hòa hợp thuật ngữ, ghi chép và nhiều khía cạnh thủ tục của ESWT trong y học thể thao — đặc biệt là cho viêm gân. Ở những nơi không đạt sự đồng thuận, báo cáo đánh dấu rõ ràng các lĩnh vực cần các thử nghiệm nghiêm ngặt hơn, đặc biệt là cho bệnh lý xương. Đối với các bác sĩ, các bước hành động quan trọng, có thể thực hiện ngay là chuẩn hóa ghi chép các thông số thiết bị và điều trị, áp dụng ESWT một cách chọn lọc như một phần của chăm sóc đa phương thức, và đóng góp dữ liệu kết quả chuẩn vào tài liệu để các khuyến nghị tương lai có thể dựa trên bằng chứng chất lượng cao, có thể so sánh.