Ảnh hưởng của tái tạo dựa trên implant và xạ trị trước đó đối với kết quả vi mạch trong tái tạo vú trì hoãn bằng vạt DIEP

Điểm nhấn

Nghiên cứu này đánh giá ảnh hưởng của tái tạo dựa trên implant (implant-based reconstruction, IBR) trước đó và xạ trị (radiotherapy, RT) đối với các biến chứng vi mạch trong tái tạo vú trì hoãn bằng vạt cơ thẳng bụng dưới xuyên mạch (deep inferior epigastric perforator, DIEP). Các kết quả chính bao gồm:

• Ở bệnh nhân đã xạ trị, IBR trước đó gần như làm tăng gấp đôi nguy cơ nối lại động mạch vi phẫu trong giai đoạn quanh phẫu thuật.

• Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ hoại tử vạt giữa các bệnh nhân có hoặc không có IBR trước đó, bất kể có phơi nhiễm RT hay không.

• Kích thước bộ nối tĩnh mạch (vein coupler) sử dụng trong vi phẫu nhỏ hơn ở bệnh nhân đã xạ trị, cho thấy tình trạng mạch máu thay đổi, có thể do xơ hóa.

• Tái tạo bằng vạt DIEP vẫn là một lựa chọn an toàn sau khi thất bại implant và đã xạ trị, mặc dù mức độ phức tạp phẫu thuật tăng lên.

Bối cảnh nghiên cứu

Tái tạo vú sau cắt tuyến vú là một thành phần quan trọng trong quản lý ung thư vú, nhằm phục hồi hình ảnh cơ thể và chất lượng cuộc sống. Tái tạo trì hoãn bằng mô tự thân, đặc biệt là vạt DIEP, được xem rộng rãi là tiêu chuẩn vàng nhờ kết quả thẩm mỹ tự nhiên và bảo tồn cơ bụng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân ban đầu được tái tạo bằng implant, sau đó có thể cần chuyển sang phương pháp tự thân do các biến chứng như co thắt bao xơ, tình trạng này thường nặng hơn khi có RT.

RT thường được sử dụng trong điều trị ung thư vú nhằm giảm nguy cơ tái phát nhưng đồng thời gây bất lợi cho các mô xung quanh, dẫn đến xơ hóa, tổn thương vi mạch và suy giảm lành vết thương. Điều này làm dấy lên lo ngại về việc tăng biến chứng vi mạch trong các phẫu thuật tái tạo DIEP tiếp theo ở bệnh nhân từng IBR và sau đó được RT.

Việc xác định xem IBR và RT trước đó có làm tăng tỷ lệ biến chứng vi mạch và mất vạt hay không là rất quan trọng cho lập kế hoạch phẫu thuật, tư vấn người bệnh và tối ưu hóa kết quả tái tạo.

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này phân tích dữ liệu từ một bệnh viện tuyến cuối trong giai đoạn 2005 đến 2022. Quần thể nghiên cứu bao gồm tất cả phụ nữ trải qua tái tạo vú trì hoãn bằng vạt DIEP sau cắt tuyến vú do ung thư vú.

Bệnh nhân được phân tầng theo tiền sử IBR trước đó và phơi nhiễm với RT, tạo thành bốn nhóm: không IBR/không RT, IBR/không RT, không IBR/RT, và IBR/RT.

Các biến cố chính được đánh giá gồm:

• Nối lại vi mạch quanh phẫu thuật (sửa chữa các miệng nối vi mạch bị tổn thương trong lúc mổ)

• Hoại tử vạt trong vòng 30 ngày (một phần hoặc toàn bộ)

Phân tích thống kê sử dụng hồi quy logistic để ước tính tỷ số chênh (odds ratio, OR) đã hiệu chỉnh theo các yếu tố nhiễu, bao gồm tuổi, chỉ số khối cơ thể (body mass index, BMI) và tình trạng hút thuốc.

Kết quả chính

Tổng cộng 516 phụ nữ đã trải qua 577 lần tái tạo bằng vạt DIEP. Trong số này, 213 trường hợp (36,9%) có IBR trước đó, 441 trường hợp (77,3%) đã được RT, và 170 trường hợp (38,5%) có cả IBR trước đó và RT.

Tỷ lệ nối lại vi mạch quanh phẫu thuật cao hơn rõ rệt ở bệnh nhân đã xạ trị có tiền sử IBR so với nhóm không có IBR trước đó (14,7% so với 7,4%, p=0,013). Hồi quy logistic xác nhận nguy cơ nối lại tăng gần gấp đôi ở nhóm IBR đã xạ trị (OR 1,98; KTC 95% 1,04-3,76).

Ngược lại, tỷ lệ hoại tử vạt không khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm. Mặc dù OR của hoại tử vạt ở bệnh nhân IBR đã xạ trị tăng lên (OR 2,17), khoảng tin cậy (0,84-5,62) bao gồm 1, cho thấy không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê.

Kích thước bộ nối tĩnh mạch—một thông số kỹ thuật quan trọng phản ánh đường kính mạch máu—nhỏ hơn trung bình ở bệnh nhân đã xạ trị (2,03 ± 1,03 mm) so với bệnh nhân không xạ trị (2,32 ± 0,89 mm, p < 0,001), gợi ý có thể có tình trạng hẹp mạch hoặc xơ hóa do bức xạ.

Nhìn chung, mặc dù nhóm IBR đã xạ trị gặp nhiều thách thức mạch máu hơn trong lúc mổ, việc không ghi nhận tăng mất vạt cho thấy tái tạo bằng vạt DIEP vẫn an toàn và hiệu quả ngay cả ở nhóm nguy cơ cao này.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này cung cấp những thông tin lâm sàng giá trị về mối tương tác phức tạp giữa tái tạo bằng implant trước đó, RT và kết quả vi mạch trong phẫu thuật tái tạo DIEP trì hoãn. Việc tỷ lệ nối lại gần như tăng gấp đôi ở nhóm bệnh nhân đã xạ trị và từng đặt implant cho thấy tính dễ tổn thương của vi mạch do RT gây ra, cùng với xơ hóa tăng thêm từ co thắt bao xơ liên quan đến implant.

Những thách thức vi mạch như vậy đòi hỏi kỹ thuật vi phẫu thận trọng và có thể kéo dài thời gian mổ. Kích thước bộ nối tĩnh mạch nhỏ hơn càng củng cố tình trạng tổn thương vi mạch, phù hợp với các thay đổi mạch máu do RT đã được ghi nhận trong các nghiên cứu trước đây.

Đáng chú ý, việc không có khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ hoại tử vạt là một tín hiệu đáng yên tâm, nhấn mạnh rằng lập kế hoạch phẫu thuật tỉ mỉ và kinh nghiệm phẫu thuật có thể vượt qua những trở ngại này mà không làm giảm khả năng sống của vạt.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu và khả năng còn nhiễu tồn dư từ các yếu tố như liều xạ khác nhau hoặc khoảng thời gian giữa các phương pháp điều trị. Các nghiên cứu tiến cứu có thể làm rõ hơn chiến lược phẫu thuật tối ưu hoặc các đánh giá trước mổ như chẩn đoán hình ảnh đường kính mạch máu.

Kết luận

Sự kết hợp giữa tái tạo dựa trên implant trước đó và RT làm tăng tần suất biến chứng vi mạch cần nối lại trong lúc mổ khi tái tạo vú trì hoãn bằng vạt DIEP, nhưng không làm tăng đáng kể nguy cơ hoại tử vạt. Điều này cho thấy mặc dù thủ thuật phẫu thuật phức tạp hơn và đòi hỏi giám sát kỹ thuật chặt chẽ hơn, đây vẫn là một lựa chọn an toàn và khả thi cho bệnh nhân tái tạo cứu vãn sau khi implant thất bại và đã xạ trị.

Nhân viên lâm sàng nên tư vấn phù hợp cho bệnh nhân và chuẩn bị trước các thách thức vi mạch có thể gặp khi lập kế hoạch tái tạo tự thân trì hoãn ở nhóm này. Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào hoàn thiện quy trình quanh phẫu thuật và đánh giá mạch máu trước mổ nhằm tối ưu hóa kết quả.

Reference

Liu Y, Rittri S, Johansson ALV, Nord ÅE, Sackey H, de Boniface J, Halle M. Impact of Prior Implant-Based Reconstruction and Radiotherapy on Microvascular Outcome in Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2026 Oct 12. doi: 10.1097/PRS.0000000000013522. Epub ahead of print. PMID: 42862123.