Tính toàn vẹn tĩnh mạch: yếu tố dự báo then chốt của hoại tử phức hợp quầng-vú sau phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú

Điểm nổi bật

– Giải phẫu tĩnh mạch quanh phức hợp quầng-vú (Nipple-Areolar Complex, NAC) được đặc trưng bởi một mạng lưới tĩnh mạch đa giác, có vai trò then chốt trong dẫn lưu tĩnh mạch.
– Tổn thương tĩnh mạch, được định lượng bằng mất nhánh tĩnh mạch (vein branch loss, VBL), có tương quan với nguy cơ tăng lên của hoại tử NAC có ý nghĩa lâm sàng sau phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú (nipple-sparing mastectomy, NSM).
– Khối lượng bệnh phẩm cắt bỏ lớn hơn, chỉ số khối cơ thể (body mass index, BMI) tăng và đái tháo đường là các yếu tố nguy cơ bổ sung.
– Hình ảnh cận hồng ngoại (near-infrared, NIR) để quan sát tĩnh mạch bổ trợ cho chụp mạch bằng indocyanine green (indocyanine green angiography, ICGA) trong phân tầng nguy cơ chu phẫu và lập kế hoạch phẫu thuật.

Bối cảnh nghiên cứu

Phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú (NSM) với tái tạo vú tức thì bằng implant (immediate implant-based breast reconstruction, IBBR) ngày càng được ưu tiên nhờ kết quả thẩm mỹ và tâm lý vượt trội so với các kỹ thuật cắt tuyến vú triệt để hơn. Tuy nhiên, một biến chứng đáng kể vẫn hạn chế việc áp dụng rộng rãi là nguy cơ hoại tử phức hợp quầng-vú (NAC). Bảo tồn khả năng sống của NAC là yếu tố then chốt để đạt được thành công tối ưu trong tái tạo và sự hài lòng của người bệnh.

Trước đây, trọng tâm chủ yếu đặt vào tình trạng thiếu máu động mạch như nguyên nhân chính gây hoại tử NAC, với đánh giá tưới máu trong mổ chủ yếu dựa vào các phương thức hình ảnh động mạch như ICGA. Tuy nhiên, đường dẫn lưu tĩnh mạch cũng quan trọng không kém đối với khả năng sống của mô, và suy giảm dẫn lưu tĩnh mạch có thể góp phần gây thiếu máu cục bộ và hoại tử nhưng chưa được làm sáng tỏ đầy đủ.

Nghiên cứu này giải quyết một khoảng trống quan trọng bằng cách lập bản đồ giải phẫu tĩnh mạch của NAC, định lượng tổn thương tĩnh mạch trong NSM và đánh giá ý nghĩa lâm sàng của vấn đề này.

Thiết kế nghiên cứu

Cuộc nghiên cứu bao gồm hai thành phần bổ trợ cho nhau: một nghiên cứu giải phẫu trên tử thi và một phân tích đoàn hệ lâm sàng tiến cứu.

Nghiên cứu trên tử thi tiến hành phẫu tích chi tiết, tập trung vào mạng lưới tĩnh mạch nông quanh quầng vú để mô tả đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch xung quanh NAC.

Trong đoàn hệ lâm sàng, 123 tuyến vú được NSM với IBBR tức thì đã được đánh giá tiến cứu. Hình ảnh NIR được sử dụng trong mổ để quan sát các tĩnh mạch của NAC trên da. Tổn thương tĩnh mạch được định lượng khách quan bằng cách tính VBL, được định nghĩa là mức độ các nhánh tĩnh mạch bị mất hoặc bị tổn hại trong quá trình cắt tuyến vú.

Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ hoại tử NAC có ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, các yếu tố liên quan đến người bệnh (BMI, đái tháo đường) và các biến số thủ thuật (khối lượng bệnh phẩm cắt bỏ) cũng được ghi nhận. Một mô hình dự đoán đã được xây dựng để tích hợp các yếu tố này cùng dữ liệu tổn thương tĩnh mạch; hiệu năng của mô hình được so sánh với kết quả ICGA trong một phân nhóm gồm 32 tuyến vú.

Kết quả chính

Giải phẫu tĩnh mạch: Phẫu tích trên tử thi cho thấy một mạng lưới tĩnh mạch đa giác nằm ngay sát bờ quầng vú, nhấn mạnh hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch phức tạp và phong phú, có vai trò thiết yếu đối với khả năng sống của NAC.

Kết cục lâm sàng: Hoại tử NAC có ý nghĩa lâm sàng xảy ra ở 19/123 tuyến vú (15,4%). Phân tích đơn biến cho thấy VBL cao hơn, khối lượng cắt bỏ lớn hơn, BMI cao hơn và có đái tháo đường đều có liên quan có ý nghĩa thống kê với hoại tử NAC (p < 0,05).

Mô hình đa biến: Cho thấy nguy cơ liên quan đến VBL tăng lên ở những tuyến vú có khối lượng cắt bỏ lớn hơn, gợi ý có tương tác giữa mức độ tổn thương tĩnh mạch và thể tích mô vú được lấy bỏ.

Hiệu năng mô hình dự đoán: Mô hình dự đoán nguy cơ đa biến cuối cùng cho diện tích dưới đường cong ROC (area under the receiver operating characteristic curve, AUC) là 0,902 (khoảng tin cậy 95%: 0,82–0,98), cho thấy khả năng phân biệt rất tốt đối với hoại tử NAC có ý nghĩa lâm sàng.

Đáng chú ý, mô hình đã xác định được một phân nhóm nguy cơ thấp trong số các tuyến vú có tưới máu ICGA kém nhưng không ghi nhận hoại tử NAC có ý nghĩa, qua đó làm nổi bật giá trị bổ trợ của đánh giá tĩnh mạch bên cạnh hình ảnh động mạch.

Bình luận chuyên gia

Nghiên cứu này nâng cao hiểu biết về khả năng sống của NAC bằng cách chuyển một phần trọng tâm từ hệ động mạch vốn được nghiên cứu nhiều sang hệ dẫn lưu tĩnh mạch cũng quan trọng không kém. Kiến trúc tĩnh mạch đa giác được mô tả qua phẫu tích tử thi cung cấp cơ sở giải phẫu để giải thích vì sao tổn thương tĩnh mạch trong quá trình cắt tuyến vú có thể làm suy giảm khả năng sống của mô.

Việc sử dụng hình ảnh NIR để quan sát và định lượng tính toàn vẹn tĩnh mạch theo thời gian thực là một công cụ trong mổ mang tính đổi mới. Đáng lưu ý, các kết quả này ủng hộ chiến lược đánh giá mạch máu tích hợp, kết hợp theo dõi tưới máu tĩnh mạch và động mạch nhằm dự đoán và phòng ngừa hoại tử NAC tốt hơn.

Mặc dù ICGA vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tưới máu động mạch, phương pháp này không phát hiện được suy giảm dòng chảy tĩnh mạch, vốn có thể dẫn đến sung huyết tĩnh mạch và tổn thương thiếu máu cục bộ. Dữ liệu của nghiên cứu gợi ý rằng việc tích hợp hình ảnh tĩnh mạch định lượng có thể cải thiện quyết định chu phẫu, có khả năng làm thay đổi thiết kế vạt, mặt phẳng bóc tách phẫu thuật hoặc xử trí ngay sau mổ nhằm giảm nguy cơ hoại tử.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế quan sát và cỡ mẫu lâm sàng ở mức trung bình. Cần có các nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn hơn để xác nhận những phát hiện này và đánh giá khả năng khái quát hóa trong bối cảnh khác nhau về kỹ thuật phẫu thuật và quần thể người bệnh.

Kết luận

Tính toàn vẹn tĩnh mạch, được đo bằng mất nhánh tĩnh mạch qua hình ảnh cận hồng ngoại, là yếu tố quyết định quan trọng đối với khả năng sống của phức hợp quầng-vú sau phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú với tái tạo tức thì. Mô hình dự đoán của nghiên cứu cho thấy độ chính xác cao trong việc nhận diện người bệnh có nguy cơ hoại tử NAC và đồng thời phát hiện một phân nhóm có tưới máu động mạch kém nhưng dẫn lưu tĩnh mạch còn bảo tồn, với nguy cơ thấp.

Việc tích hợp đánh giá tĩnh mạch định lượng với các phương thức hình ảnh động mạch hiện có có thể nâng cao phân tầng nguy cơ chu phẫu, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật và cuối cùng cải thiện kết quả chức năng và thẩm mỹ cho người bệnh trải qua NSM.

Kinh phí và đăng ký

Không có thông tin cụ thể về nguồn kinh phí được cung cấp trong tóm tắt bài báo gốc. Nghiên cứu được đăng ký và báo cáo dưới PMID: 42336360.

Tài liệu tham khảo

1. Yoon S, Park SO, Imanishi N, Zhu Y, Chang H. Venous Drainage and Nipple-Areolar Complex Necrosis After Nipple-Sparing Mastectomy: A Cadaveric and Prospective Clinical Cohort Study. Aesthet Surg J. 2026 Sep 16;46(10):1127-1136. PMID: 42336360.
2. Coopey SB, Tang R, Lei L et al. Nipple-sparing mastectomy and reconstruction: complications and outcomes. Ann Surg Oncol. 2013;20(10):3229-3235.
3. Moyer HR, Ho AL, Stempel M et al. Identification of risk factors for nipple-areola complex necrosis after nipple-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol. 2012;19(6):1913-1918.
4. Newman MI, Froom J, Goldberg NH. Indocyanine green fluorescence mapping for breast reconstruction and surgical planning. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):726-733.