Giới thiệu và bối cảnh
Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã phát hành hướng dẫn cập nhật vào năm 2025, tăng cường khuyến nghị về tiêm chủng cúm và vi-rút hợp bào hô hấp (RSV) cho người có hệ miễn dịch suy yếu. Hướng dẫn này, được công bố trực tuyến trên JAMA (doi:10.1001/jama.2025.19738), phản ánh một đánh giá bằng chứng tập trung vào hiệu quả và độ an toàn của các nghiên cứu vắc-xin gần đây có sự tham gia của người có hệ miễn dịch suy yếu. Ban đánh giá đã xem xét 17 nghiên cứu về cúm và 5 nghiên cứu về RSV được công bố sau tháng 8 năm 2023 và tháng 8 năm 2024, tương ứng, và đưa ra các khuyến nghị thực tế nhằm giảm bệnh hô hấp nặng và tử vong trong nhóm dân số có nguy cơ cao về biến chứng.
Cập nhật này quan trọng vì người có hệ miễn dịch suy yếu — bao gồm người nhận ghép tạng, bệnh nhân đang điều trị hóa chất hoặc thuốc điều hòa miễn dịch sinh học, và người mắc bất thường miễn dịch nguyên phát hoặc HIV tiến triển — có nguy cơ cao hơn về bệnh cúm và RSV nặng, thời gian tiết vi-rút kéo dài, và đáp ứng vắc-xin kém. Các công thức vắc-xin mới (ví dụ, vắc-xin cúm liều cao hoặc có phụ gia và các loại vắc-xin RSV vừa được cấp phép cho thanh thiếu niên và người lớn) cùng với dữ liệu an toàn tích lũy tạo cơ hội làm rõ lựa chọn và thời gian tiêm chủng tối ưu cho nhóm dễ bị tổn thương này.
Những điểm nổi bật của hướng dẫn mới
Các khuyến nghị chính từ ban đánh giá IDSA là đơn giản và khả thi:
– Tiêm chủng cúm hàng năm được khuyến nghị cho tất cả người có hệ miễn dịch suy yếu từ >6 tháng tuổi. Khi có thể, nên sử dụng vắc-xin cúm liều cao hoặc có phụ gia cho người có hệ miễn dịch suy yếu thay vì các công thức liều chuẩn.
– Một liều vắc-xin RSV được đề xuất cho tất cả thanh thiếu niên và người lớn có hệ miễn dịch suy yếu. Đối với trẻ em có hệ miễn dịch suy yếu, ban đánh giá khuyến nghị quyết định cá nhân hóa do cha mẹ và bác sĩ điều trị cùng đưa ra.
– Vắc-xin cúm sống giảm độc lực (LAIV, ví dụ, FluMist) không được khuyến nghị cho người có hệ miễn dịch suy yếu, và thành viên trong gia đình của bệnh nhân có hệ miễn dịch suy yếu nặng nên tránh LAIV do nguy cơ tiềm ẩn lây truyền vi-rút vắc-xin.
– Cần điều chỉnh thời gian xung quanh các liệu pháp giảm miễn dịch dự kiến và ghép tạng: tiêm chủng trước khi bắt đầu giảm miễn dịch sâu nếu có thể; khi không thể tiêm chủng trước điều trị, bác sĩ nên cân nhắc lợi ích và thời gian đáp ứng kháng thể và có thể hoãn một số liều tiêm chủng cho đến sau khi phục hồi miễn dịch.
– Thành viên trong gia đình và người tiếp xúc gần nên cập nhật vắc-xin cúm và RSV để tạo hiệu ứng bảo vệ.
– Việc tiêm đồng thời vắc-xin COVID-19, cúm, và RSV là chấp nhận được và an toàn.
Những khuyến nghị này được hỗ trợ bởi đánh giá của ban đánh giá rằng các sự cố nghiêm trọng liên quan đến vắc-xin ở người có hệ miễn dịch suy yếu là cực kỳ hiếm trong tài liệu đã được xem xét.
Các khuyến nghị cập nhật và những thay đổi chính
Có gì mới hoặc khác so với thực hành thông thường và hướng dẫn trước đó?
– Mở rộng sự ủng hộ cho vắc-xin cúm liều cao hoặc có phụ gia trong toàn bộ phổ hệ miễn dịch suy yếu: Trước đây, vắc-xin cúm liều cao chỉ được khuyến nghị chủ yếu cho người cao tuổi (ví dụ, ≥65 tuổi). IDSA hiện khuyên rằng người có hệ miễn dịch suy yếu ở hầu hết mọi độ tuổi (>6 tháng) nên nhận vắc-xin liều cao hoặc có phụ gia khi có sẵn, trích dẫn các nghiên cứu cho thấy khả năng miễn dịch cải thiện và, trong một số phân tích, bảo vệ lâm sàng tốt hơn trong nhóm dân số có đáp ứng miễn dịch yếu.
– Khuyến nghị cụ thể về tiêm chủng RSV cho thanh thiếu niên và người lớn có hệ miễn dịch suy yếu: Vắc-xin RSV cho người cao tuổi đã có sẵn từ năm 2023–2024 sau các thử nghiệm giai đoạn 3 quan trọng. Cập nhật của IDSA khuyến nghị một liều cho thanh thiếu niên và người lớn có hệ miễn dịch suy yếu, phản ánh nguy cơ cao hơn của RSV nặng trong nhóm này và tín hiệu an toàn/tác dụng thuận lợi.
– Tái khẳng định hướng dẫn về tiêm chủng cho thành viên trong gia đình và tiêm đồng thời: Ban đánh giá nhấn mạnh rằng việc tiêm chủng cho người tiếp xúc gần giảm nguy cơ phơi nhiễm và việc tiêm vắc-xin COVID-19, cúm, và RSV cùng lúc là chấp nhận được, đơn giản hóa quy trình lâm sàng.
Bằng chứng thúc đẩy những thay đổi này bao gồm dữ liệu về khả năng miễn dịch và hiệu quả cụ thể cho các nhóm dân số có hệ miễn dịch suy yếu và giám sát sau khi cấp phép về độ an toàn của vắc-xin RSV ở người cao tuổi. Ủy ban IDSA lưu ý rằng mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên trực tiếp so sánh các công thức vắc-xin trong mọi nhóm dân số có hệ miễn dịch suy yếu là hạn chế, nhưng phần lớn bằng chứng quan sát và kiểm soát hỗ trợ việc sử dụng ưu tiên các công thức vắc-xin cúm nâng cao để tăng khả năng đáp ứng bảo vệ.
Lời khuyên theo chủ đề
Dưới đây là các lời khuyên thực tế, cụ thể theo chủ đề được tổng hợp từ cập nhật của IDSA.
Ai nên được tiêm chủng?
– Tất cả người có hệ miễn dịch suy yếu từ >6 tháng tuổi nên nhận vắc-xin cúm bất hoạt hàng năm, tốt nhất là các công thức liều cao hoặc có phụ gia khi có sẵn.
– Tất cả người lớn và thanh thiếu niên có hệ miễn dịch suy yếu nên được tiêm một liều vắc-xin RSV đã được cấp phép.
– Đối với trẻ em có hệ miễn dịch suy yếu, tiêm chủng RSV nên được xem xét trên cơ sở từng trường hợp tham khảo ý kiến của bác sĩ điều trị.
Lựa chọn vắc-xin và chống chỉ định
– Cúm: Sử dụng vắc-xin cúm bất hoạt cho bệnh nhân có hệ miễn dịch suy yếu. Ưu tiên các công thức liều cao (ví dụ, Fluzone High-Dose) hoặc có phụ gia (ví dụ, Fluad) khi có sẵn. Tránh LAIV (FluMist qua mũi) cho bệnh nhân có hệ miễn dịch suy yếu và thành viên trong gia đình của bệnh nhân có hệ miễn dịch suy yếu nặng do nguy cơ lý thuyết lây truyền vi-rút vắc-xin.
– RSV: Sử dụng vắc-xin RSVPreF đã được cấp phép cho thanh thiếu niên và người lớn. Tuân theo chỉ định độ tuổi của nhà sản xuất và phê duyệt địa phương; đối với dân số nhi khoa, xem xét tư vấn chuyên gia.
Thời gian liên quan đến giảm miễn dịch và ghép tạng
– Nên tiêm các vắc-xin được chỉ định trước khi bắt đầu liệu pháp giảm miễn dịch đáng kể. Khi có thể, tiêm vắc-xin bất hoạt ít nhất 2 tuần trước khi bắt đầu các liệu pháp giảm miễn dịch; thời gian dài hơn là tốt hơn để cho phép đáp ứng miễn dịch đầy đủ.
– Đối với ghép tạng dự kiến, hoàn thành các vắc-xin được khuyến nghị trước khi ghép tạng. Nếu phải tiêm chủng sau khi ghép tạng, bác sĩ nên chờ cho đến khi chức năng miễn dịch部分恢复（通常在移植后3-6个月对许多灭活疫苗），根据移植感染病指导；IDSA小组强调个体化时间。
– 对于接受B细胞耗竭疗法（如抗CD20药物）或强化化疗的患者，预计疫苗反应会减弱，并尽可能在免疫恢复最大期接种疫苗。
剂量和再接种
– 流感：需要每年接种。每年使用季节性配方。
– RSV：目前IDSA指南建议符合条件的免疫功能受损青少年和成人接种一剂；随着更多数据的积累，未来指南可能会改变。
安全性和联合接种
– IDSA审查发现，在所评估的研究中，免疫功能受损参与者几乎没有任何严重疫苗相关不良事件的风险增加。
– 同时接种COVID-19、流感和RSV疫苗是可接受且方便的；灭活疫苗不需要间隔。
家庭成员
– 家庭接触者和密切照顾者应更新流感和RSV疫苗以减少向免疫功能受损人员传播的风险；严重免疫功能受损患者的家庭成员应避免使用LAIV。
推荐强度和证据分级
IDSA小组基于可用证据的系统回顾制定了推荐意见。虽然小组在直接证据不完整的情况下使用了专家共识，但几项推荐意见在有直接数据（免疫功能受损亚组的免疫原性或临床有效性）时更为强烈。临床医生应考虑增强流感配方和按年龄划分的RSV疫苗许可的本地可用性来解读指南。
– 强烈推荐（小组认为益处明显大于风险）：所有免疫功能受损人员的年度灭活流感疫苗接种；免疫功能受损成人/青少年的RSV疫苗接种；免疫功能受损患者避免使用LAIV。
– 条件性推荐（个体化决策使用）：免疫功能受损儿童的RSV疫苗接种；在证据有限的情况下特定免疫调节疗法的时间安排。
专家评论和见解
从指南讨论中提炼的委员会观点突出了几个实用和概念要点：
– 优先为免疫功能受损患者提供增强型流感疫苗是一种务实的步骤，以改善面对次优免疫反应的保护。专家承认，缺乏跨所有免疫功能受损亚组的直接头对头临床终点试验，但免疫原性改善与观察有效性数据的结合支持优先使用。
– 免疫功能受损成人和青少年的RSV疫苗接种是一个受欢迎的补充，鉴于虚弱人群中的高RSV严重疾病负担。专家指出，关于长期保护持久性和未来是否需要加强剂量存在不确定性。
– 时间仍然是一个常见的临床难题。小组强调了考虑特定免疫抑制剂、预期的免疫抑制深度和持续时间以及开始治疗紧迫性的个体化时间。对于许多患者来说，在治疗或移植前接种疫苗是可行且有利的。
– 实施挑战包括疫苗供应、年轻免疫功能受损成人增强流感配方的保险覆盖范围以及某些司法管辖区RSV疫苗的协调。
小组注意到的争议和研究需求
– 多样化免疫功能受损条件下儿科RSV疫苗接种的证据空白。
– 在持续免疫抑制患者中提高RSV疫苗免疫力的最佳策略尚不清楚。
– 特定免疫功能受损亚组中增强流感配方的比较效果试验将加强未来的指南。
对临床实践的实际影响
临床医生明天应该做什么？
– 在常规就诊期间审查所有免疫功能受损患者的免疫状态，并主动计划使用高剂量或有辅助剂的产品进行年度流感疫苗接种（如果可用）。
– 向免疫功能受损青少年和成人提供已批准的RSV疫苗，并与看护者讨论儿科患者的个体化决策。
– 尽可能与肿瘤学家、移植团队和其他专家协调，在计划免疫抑制前安排疫苗接种时间。
– 教育家庭接触者保持流感和RSV疫苗的最新状态，并在照顾严重免疫功能受损患者时避免使用LAIV。
– 利用诊所就诊的机会，在适用时提供COVID-19、流感和RSV疫苗的联合接种，以减少错失的机会。
简短的临床案例
– 玛丽亚是一位58岁的女性，患有类风湿关节炎，将在4周内开始使用利妥昔单抗。她还没有接种本季的流感疫苗，并且符合RSV疫苗接种条件。根据IDSA指南，应在利妥昔单抗之前立即为玛丽亚接种灭活高剂量或有辅助剂的流感疫苗以最大化免疫反应，并在同一访问时提供RSV疫苗。如果她最近已经开始利妥昔单抗，团队将讨论疫苗反应可能减弱的情况，并权衡相对于她的下一个利妥昔单抗周期的疫苗接种时间。
参考文献
1. Infectious Diseases Society of America. Updated Recommendations for Influenza and Respiratory Syncytial Virus (RSV) Vaccination in Immunocompromised Persons. JAMA. Published online November 14, 2025. doi:10.1001/jama.2025.19738.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Who Should and Who Should Not Get a Flu Vaccine. https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccine.htm. Accessed November 2025.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Contraindications and Precautions: Live, Attenuated Influenza Vaccine (LAIV). https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/flu/public/index.html. Accessed November 2025.
4. U.S. Food and Drug Administration. FDA Approves RSV Vaccines. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics. Accessed November 2025.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines. Guidance on coadministration with other vaccines. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-considerations-us.html. Accessed November 2025.
（寻求完整指南文本和证据表的读者应查阅上述JAMA出版物和IDSA网站上的可下载指南文件和实施工具。）
结论
IDSA 2025更新标志着在免疫功能受损患者中更积极预防流感和RSV的重大转变，通过优先使用增强型流感配方并推荐青少年和成人免疫功能受损者的RSV疫苗接种。该指南强调个体化——特别是在免疫抑制治疗附近的时间安排——并强调家庭免疫和疫苗联合接种以简化护理。临床医生应将这些建议纳入常规护理路径，以减少免疫系统受损人群中的严重呼吸道感染不成比例的负担。