Những điểm nổi bật
Một nghiên cứu toàn diện đa quốc gia bao gồm chín khu vực có thu nhập cao đã tiết lộ sự phân hóa đáng kể trong xu hướng tử vong do bệnh tim mạch. Trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành (CHD) và bệnh mạch máu não đã giảm đáng kể trong hai thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong do suy tim (HF) vẫn là gánh nặng lâm sàng kéo dài và ngày càng tăng. Những điểm nổi bật bao gồm:
- Tỷ lệ tử vong do CHD giảm đều đặn ở tất cả các khu vực, với mức giảm 5 năm dao động từ -11,5% đến -32,3%.
- Tỷ lệ giảm tử vong do suy tim thấp hơn nhiều so với bệnh lý xơ vữa động mạch, và ở một số khu vực như Ontario, Canada, tỷ lệ tử vong do suy tim thực sự đang tăng lên.
- Tỷ lệ tỷ lệ tử vong do suy tim ở bệnh nhân tiểu đường so với những người không mắc bệnh đã không thay đổi, cho thấy không có cải thiện về rủi ro dư thừa trong suốt thời gian nghiên cứu.
- Cần phải tập trung lâm sàng mạnh mẽ hơn vào việc phòng ngừa và quản lý suy tim, đặc biệt là trong nhóm dân số mắc bệnh tiểu đường.
Bối cảnh thay đổi của tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch
Hàng thập kỷ qua, trọng tâm chính của y học tim mạch là phòng ngừa và điều trị bệnh lý xơ vữa động mạch (ASCVD), bao gồm nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Thông qua việc sử dụng rộng rãi statins, các liệu pháp chống tiểu cầu, thuốc chống tăng huyết áp và các kỹ thuật tái thông mạch tiên tiến, các hệ thống y tế đã đạt được thành công đáng kể trong việc giảm tỷ lệ tử vong do các tình trạng này. Tuy nhiên, khi dân số già đi và tần suất mắc các rối loạn chuyển hóa như bệnh tiểu đường tiếp tục tăng, một biểu hiện khác của bệnh lý tim mạch—suy tim—đã xuất hiện như một lĩnh vực mới trong y học lâm sàng.
Bệnh tiểu đường là yếu tố thúc đẩy mạnh mẽ suy tim, góp phần gây ra cả suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) thông qua các cơ chế liên quan đến rối loạn vi mạch, stress chuyển hóa và xơ hóa cơ tim. Dù đã giới thiệu các lớp thuốc mới, tác động thực tế đối với tỷ lệ tử vong do suy tim trên quy mô dân số vẫn chưa rõ ràng cho đến nay.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp đa quốc gia
Nghiên cứu được công bố trên The Lancet Diabetes & Endocrinology đại diện cho một trong những nỗ lực dịch tễ học vững chắc nhất để lượng hóa xu hướng tử vong do bệnh tim mạch theo nguyên nhân cụ thể. Các nhà nghiên cứu đã tổng hợp dữ liệu quản lý từ chín khu vực có thu nhập cao: năm ở châu Âu (bao gồm Scotland, Đan Mạch và Phần Lan), Úc, hai tỉnh ở Canada (Ontario và Alberta), và Hàn Quốc. Thời gian theo dõi kéo dài từ năm 2000 đến 2023, bao gồm hơn 1,3 tỷ năm người và 2,92 triệu ca tử vong do bệnh tim mạch.
Mục tiêu chính là khảo sát xu hướng tử vong do CHD, bệnh mạch máu não và suy tim, được phân loại theo tình trạng mắc bệnh tiểu đường. Sử dụng các mô hình hồi quy Poisson, các nhà nghiên cứu ước tính tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tỷ lệ tử vong (MRR), cung cấp bức tranh rõ ràng về ‘rủi ro dư thừa’ liên quan đến bệnh tiểu đường theo thời gian. Phương pháp này cho phép so sánh tinh tế giữa các hệ thống y tế đa dạng với cách tiếp cận khác nhau trong quản lý bệnh mãn tính.
Sự phân hóa: Suy tim versus Bệnh lý xơ vữa động mạch
Kết quả của nghiên cứu cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa tiến bộ trong điều trị ASCVD và sự trì trệ tương đối trong kết quả của suy tim. Ở mọi khu vực được nghiên cứu, bất kể tình trạng mắc bệnh tiểu đường, tỷ lệ tử vong do CHD đều giảm đều đặn. Những giảm này phản ánh ‘thời kỳ vàng’ của tim mạch, nơi các chiến lược phòng ngừa sơ cấp và thứ cấp cho bệnh xơ vữa động mạch đã đạt đến mức độ thâm nhập cao trong thực hành lâm sàng.
Trái ngược với điều này, tiến bộ trong tỷ lệ tử vong do suy tim ít rõ rệt hơn nhiều. Ở hầu hết các khu vực, tỷ lệ thay đổi phần trăm 5 năm cho tử vong do suy tim nhỏ hơn nhiều so với CHD và đột quỵ. Ví dụ, trong khi Scotland cho thấy một số cải thiện trong kết quả của suy tim, các khu vực khác như Ontario, Canada, báo cáo tỷ lệ tử vong do suy tim thực sự tăng lên. Điều này cho thấy các chiến lược hiện tại để quản lý suy tim không theo kịp sự phức tạp và tần suất ngày càng tăng của tình trạng này.
Sự chênh lệch về bệnh tiểu đường
Có lẽ phát hiện đáng lo ngại nhất liên quan đến sự giao thoa giữa bệnh tiểu đường và suy tim. Trong khi rủi ro dư thừa về tỷ lệ tử vong do CHD liên quan đến bệnh tiểu đường (tỷ lệ tỷ lệ tử vong) giảm ở ba trong chín khu vực, rủi ro dư thừa cho tử vong do suy tim không giảm ở bất kỳ khu vực nào. Tỷ lệ tỷ lệ tử vong do suy tim ở bệnh nhân tiểu đường vẫn cố định khoảng 2,0, nghĩa là những người mắc bệnh tiểu đường có khả năng chết vì suy tim gấp đôi so với những người không mắc bệnh, một khoảng cách không thu hẹp trong hơn hai thập kỷ.
Sự thiếu tiến bộ này làm nổi bật ‘trì hoãn điều trị’. Mặc dù chúng ta đã thành công trong việc giảm nguy cơ biến chứng đại mạch như nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân tiểu đường, chúng ta đã kém thành công hơn trong việc giải quyết các con đường bệnh sinh cụ thể dẫn đến suy tim trong nhóm dân số này.
Nghĩa vụ lâm sàng và sinh học
Một số yếu tố có thể góp phần vào sự chậm trễ trong cải thiện tỷ lệ tử vong do suy tim. Thứ nhất, sự gia tăng của HFpEF, phổ biến cao ở bệnh nhân tiểu đường và béo phì, trong lịch sử đã thiếu các liệu pháp giảm tỷ lệ tử vong rõ ràng như HFrEF. Cho đến khi xác nhận gần đây của các chất ức chế SGLT2 và các chất hoạt hóa thụ thể GLP-1 trong lĩnh vực này, các lựa chọn điều trị lâm sàng cho HFpEF chủ yếu giới hạn ở quản lý triệu chứng.
Thứ hai, thành công trong điều trị các hội chứng mạch vành cấp (ACS) có nghĩa là nhiều bệnh nhân sống sót sau các sự kiện tim mạch ban đầu nhưng bị tổn thương cơ tim, cuối cùng tiến triển thành suy tim mạn tính. Theo nghĩa này, suy tim đang trở thành con đường chung cuối cùng cho một dân số sống sót thành công trước các mối đe dọa tim mạch khác.
Thứ ba, nghiên cứu đề xuất rằng quản lý lâm sàng của bệnh tiểu đường có thể vẫn tập trung quá nhiều vào kiểm soát đường huyết (HbA1c) thay vì giảm thiểu nguy cơ tim mạch toàn diện bao gồm phòng ngừa cụ thể suy tim. Mặc dù việc hạ đường huyết là thiết yếu để ngăn ngừa các biến chứng vi mạch như bệnh võng mạc và bệnh thận, nó không tự động bảo vệ cơ tim khỏi các thay đổi cấu trúc liên quan đến bệnh tim cơ do bệnh tiểu đường.
Bình luận chuyên gia: Cầu nối khoảng cách triển khai
Sự ổn định của tỷ lệ tỷ lệ tử vong do suy tim cho thấy cơ sở hạ tầng y tế hiện tại của chúng ta đang không chuyển đổi thành công các kết quả thử nghiệm lâm sàng thành lợi ích sống sót trên quy mô dân số cho bệnh nhân tiểu đường. Các liệu pháp ‘cột trụ’ gần đây cho HFrEF—bao gồm ARNIs, chẹn beta, MRAs và chất ức chế SGLT2—đem lại lợi ích tỷ lệ tử vong đáng kể, nhưng dữ liệu từ các đăng ký thường cho thấy nhiều bệnh nhân không nhận được các loại thuốc này ở liều lượng mục tiêu hoặc hoàn toàn không.
Ngoài ra, thách thức chẩn đoán suy tim, đặc biệt là ở giai đoạn sớm hoặc dưới dạng HFpEF, vẫn là rào cản. Nhiều bệnh nhân tiểu đường có thể có rối loạn co bóp không được chẩn đoán mà chỉ trở nên rõ ràng trong giai đoạn suy tim cấp. Các chuyên gia đề xuất rằng một cách tiếp cận sàng lọc chủ động hơn, có thể sử dụng các dấu ấn sinh học như NT-proBNP hoặc đánh giá siêu âm tim thường xuyên hơn trong các nhóm tiểu đường có nguy cơ cao, có thể cần thiết để can thiệp sớm hơn trong quá trình bệnh.
Dữ liệu từ Ontario đóng vai trò như một bài học cảnh tỉnh. Sự tăng lên trong tỷ lệ tử vong do suy tim ở đó có thể phản ánh một dân số già đi với nhiều bệnh đồng mắc vượt quá khả năng của các dịch vụ suy tim hiện có. Nó nhấn mạnh nhu cầu của các chuyên gia chính sách y tế trong việc phân bổ nhiều nguồn lực hơn cho các phòng khám suy tim chuyên sâu và các đội ngũ chăm sóc đa ngành bao gồm bác sĩ tim mạch, nội tiết và bác sĩ chăm sóc chính.
Kết luận: Kêu gọi các chiến lược suy tim có mục tiêu
Các kết quả từ nghiên cứu đa quốc gia này cung cấp một lời nhắc nhở nghiêm túc rằng cuộc chiến chống bệnh tim mạch còn xa mới kết thúc. Trong khi sự giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lý xơ vữa là một chiến thắng của y học hiện đại, sự trì trệ trong kết quả của suy tim—đặc biệt là trong nhóm dân số mắc bệnh tiểu đường—là một lời kêu gọi hành động.
Các bác sĩ lâm sàng phải chuyển từ mô hình chăm sóc suy tim phản ứng sang mô hình phòng ngừa. Điều này bao gồm việc bắt đầu sớm các chất ức chế SGLT2 ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 có nguy cơ tim mạch cao, bất kể mức HbA1c cơ bản hoặc sự hiện diện của suy tim đã được xác định. Đối với các hệ thống y tế, trọng tâm phải chuyển hướng sang các đường lối chăm sóc tích hợp nhận biết suy tim là nguyên nhân chính của tỷ lệ tử vong và bệnh tật trong thế kỷ 21. Nếu không có nỗ lực đồng lòng để giải quyết suy tim với cùng mức độ nghiêm túc như bệnh động mạch vành, khoảng cách tỷ lệ tử vong cho người mắc bệnh tiểu đường sẽ tiếp tục tồn tại.
Tài trợ và tri ân
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ, Chương trình Nghiên cứu Bệnh tiểu đường Úc và Chương trình Hỗ trợ Cơ sở Cơ sở Victoria State Government. Các tác giả tuyên bố không có lợi ích cạnh tranh liên quan đến phân tích dữ liệu chính.
Tham khảo
- Gong JY, Morton JI, Chen L, et al. Xu hướng thời gian trong tỷ lệ tử vong do suy tim và bệnh tim mạch xơ vữa ở người có và không có bệnh tiểu đường: Một nghiên cứu dựa trên dân số đa quốc gia. Lancet Diabetes Endocrinol. 2026 Jan;14(1):20-28.
- Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Thay đổi trong các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường ở Hoa Kỳ, 1990-2010. N Engl J Med. 2014;370(16):1514-1523.
- McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin ở bệnh nhân suy tim và phân suất tống máu giảm. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin trong suy tim với phân suất tống máu bảo tồn. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.