Những điểm nổi bật
- Tái thông nội mạch (ER) kết hợp với điều trị bằng thuốc liên quan đến nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong cao gần gấp ba lần so với điều trị bằng thuốc đơn thuần (HR điều chỉnh 2.80).
- Nguy cơ chính liên quan đến ER xảy ra trong 30 ngày đầu sau khi thực hiện thủ thuật, nơi nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong cao hơn hơn 20 lần so với nhóm điều trị bằng thuốc.
- Trong khoảng thời gian từ 30 ngày đến một năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ đột quỵ thiếu máu não giữa hai nhóm điều trị.
- Kết quả cho thấy nguy cơ liên quan đến thủ thuật hiện tại vượt quá lợi ích tiềm năng dài hạn của việc khôi phục dòng máu trong tắc động mạch não không cấp tính.
Giới thiệu: Thách thức lâm sàng của tắc động mạch não không cấp tính có triệu chứng
Quản lý tắc động mạch não không cấp tính có triệu chứng (sNAIAO) vẫn là một trong những lĩnh vực phức tạp nhất trong y học mạch máu não. Khác với đột quỵ thiếu máu não cấp tính, nơi điều trị nội mạch đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho tắc mạch lớn, việc quản lý tắc mạch mạn tính hoặc không cấp tính đầy rủi ro. Bệnh nhân mắc sNAIAO thường gặp các cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ tái phát mặc dù đã được điều trị bằng thuốc theo chuẩn, chỉ ra sự thất bại của hệ thống tuần hoàn bù đắp hoặc sự bất ổn về mặt huyết động. Mặc dù lý thuyết về việc khôi phục dòng chảy thông qua tái thông nội mạch (ER) là hợp lý, nhưng thách thức kỹ thuật và rủi ro khi đi qua các mạch máu bị tắc mạn tính, thường là do xơ vữa động mạch, là rất lớn.
Các thử nghiệm mang tính bước ngoặt trước đây, như SAMMPRIS và VISSIT, đã chứng minh rằng quản lý tích cực bằng thuốc thường hiệu quả hơn so với đặt stent trong trường hợp hẹp động mạch não. Tuy nhiên, tập hợp cụ thể của bệnh nhân mắc tắc toàn bộ không cấp tính—mà không chỉ là hẹp mạch—thiếu bằng chứng chất lượng cao, đa trung tâm để hướng dẫn quyết định lâm sàng. Nghiên cứu ERNA-IAO cung cấp đánh giá quan trọng về việc việc thêm ER vào điều trị bằng thuốc liệu có cải thiện kết quả của bệnh nhân hay chỉ đơn giản là gây ra tổn thương thủ thuật không cần thiết.
Nghiên cứu ERNA-IAO: Sự nghiêm ngặt về phương pháp
Nghiên cứu tái thông nội mạch so với điều trị bằng thuốc đơn thuần cho tắc động mạch não không cấp tính có triệu chứng (ERNA-IAO) là một nghiên cứu quy mô lớn, triển vọng, được tiến hành tại sáu trung tâm đột quỵ toàn diện ở Trung Quốc. Từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 10 năm 2023, nghiên cứu đã tuyển chọn 436 người tham gia liên tiếp mắc sNAIAO. Đội ngũ được chia thành hai nhóm: những người nhận điều trị bằng thuốc đơn thuần (n=288) và những người nhận ER kết hợp với điều trị bằng thuốc (n=148).
Kết quả chính là sự kết hợp của bất kỳ đột quỵ hoặc tử vong nào trong 30 ngày sau khi đăng ký, hoặc đột quỵ thiếu máu não trong lãnh thổ của động mạch phù hợp từ 30 ngày đến một năm. Điểm kết thúc tổng hợp này được thiết kế để bắt cả rủi ro thủ thuật tức thì và lợi ích bảo vệ dài hạn tiềm năng của việc tái thông thành công. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng phân tích Kaplan-Meier và kiểm định log-rank để đánh giá sự khác biệt, với tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh cho các yếu tố nhiễu.
Phân tích kết quả: Giá phải trả cho việc tái thông
Kết quả nghiên cứu tiết lộ sự đối lập rõ ràng giữa hai chiến lược điều trị. Nhóm ER đã trải qua tần suất kết quả chính cao hơn đáng kể so với nhóm điều trị bằng thuốc. Cụ thể, tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (HR điều chỉnh) cho kết quả chính là 2.80 (KTC 95%: 1.55, 5.08; P < .001). Điều này cho thấy bệnh nhân thực hiện thủ thuật nội mạch có khả năng gặp sự cố nặng nề cao gần gấp ba lần so với những người được quản lý bằng thuốc.
Cửa sổ quan trọng 30 ngày
Một kết quả đáng báo động là sự khác biệt về kết quả ban đầu. Trong 30 ngày đầu tiên sau khi đăng ký, nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong cao hơn gấp nhiều lần trong nhóm ER (HR điều chỉnh 21.74; KTC 95%: 5.00, 95; P < .001). Điều này cho thấy thủ thuật bản thân mang rủi ro lớn về biến chứng phẫu thuật, như thủng mạch, huyết khối xa, hoặc hội chứng tăng tưới máu. Trái lại, nhóm điều trị bằng thuốc giữ ổn định đáng kinh ngạc trong giai đoạn đầu này.
Theo dõi dài hạn: Từ 30 ngày đến một năm
Người ủng hộ ER thường lập luận rằng mặc dù rủi ro ban đầu cao, nhưng sự bảo vệ lâu dài chống lại đột quỵ tái phát biện minh cho can thiệp. Tuy nhiên, dữ liệu ERNA-IAO không hỗ trợ giả thuyết này. Từ 30 ngày đến một năm sau khi đăng ký, tần suất đột quỵ thiếu máu não trong lãnh thổ của động mạch phù hợp không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (HR điều chỉnh 0.62; KTC 95%: 0.24, 1.62; P = .33). Mặc dù tỷ lệ nguy cơ về mặt số liệu có lợi cho nhóm ER đối với các sự kiện muộn, sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê và không đủ để bù đắp lượng biến chứng thủ thuật sớm cao.
Bình luận chuyên gia: Tại sao tái thông nội mạch thất bại?
Sự thất bại của ER trong nghiên cứu này có thể được quy cho nhiều yếu tố bệnh lý và kỹ thuật. Tắc mạch não mạn tính thường được đặc trưng bởi các mảng xơ vữa cứng, có canxi và tắc dài đoạn. Việc cố gắng đi qua các tổn thương này bằng dây dẫn vi và bóng mang rủi ro cao về xé động mạch hoặc vỡ. Hơn nữa, mô não phía xa của tắc mạn tính thường thích nghi thông qua hình thành mạch bù; việc khôi phục đột ngột dòng chảy áp lực cao thông qua tái thông có thể dẫn đến biến đổi xuất huyết hoặc phù não.
Các bác sĩ cũng phải xem xét hiệu quả của liệu pháp hiện đại. Với các statin mạnh, điều trị chống tiểu cầu kép (DAPT) và kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt, quá trình tự nhiên của sNAIAO có thể ôn hòa hơn so với suy nghĩ trước đó. Nghiên cứu ERNA-IAO củng cố quan niệm rằng trừ khi an toàn thủ thuật được cải thiện đáng kể—có thể thông qua việc lựa chọn bệnh nhân tốt hơn bằng cách sử dụng hình ảnh tưới máu nâng cao hoặc công nghệ ống thông vi tinh tế hơn—điều trị bằng thuốc nên vẫn là phương pháp hàng đầu.
Kết luận và hướng tương lai
Ở bệnh nhân mắc tắc động mạch não không cấp tính có triệu chứng, điều trị bằng thuốc đơn thuần có liên quan đến kết quả lâm sàng tốt hơn so với tái thông nội mạch kết hợp với điều trị bằng thuốc. Tỷ lệ đột quỵ và tử vong cao trong thời gian phẫu thuật ở nhóm ER là một bài học cảnh báo cho các bác sĩ can thiệp thần kinh. Mặc dù cuối cùng có thể có một vị trí cho ER ở bệnh nhân thất bại tối đa điều trị bằng thuốc và thể hiện sự thất bại huyết động nghiêm trọng trên hình ảnh tưới máu, một tập hợp như vậy chưa được xác định rõ ràng bởi bằng chứng cấp cao.
Hiện tại, nghiên cứu ERNA-IAO cung cấp một chỉ đạo rõ ràng: rủi ro của tái thông nội mạch cho tắc không cấp tính hiện tại vượt quá lợi ích. Các bác sĩ nên ưu tiên tối ưu hóa các phác đồ điều trị và chỉ cân nhắc các tùy chọn can thiệp trong bối cảnh các thử nghiệm lâm sàng được kiểm soát.
Tham khảo
- Li L, Yan Z, Wu Q, et al. Revascularization nội mạch so với điều trị bằng thuốc đơn thuần cho tắc động mạch não không cấp tính có triệu chứng: Một nghiên cứu đa trung tâm. Radiology. 2026;318(1):e251080.
- Chaudhary N, Wilseck J. Bình luận: Suy nghĩ lại về tái thông trong tắc mạn tính. Radiology. 2026;318(1).
- Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Đặt stent so với điều trị bằng thuốc tích cực cho hẹp động mạch não. N Engl J Med. 2011;365(11):993-1003.
- Zaidat OO, Fitzsimmons BF, Woodward BK, et al. Hiệu quả của stent mở rộng bằng bóng nội mạch so với điều trị bằng thuốc đối với nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân hẹp động mạch não có triệu chứng: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên VISSIT. JAMA. 2015;313(12):1240-1248.