Bối cảnh
Suy tim là một tình trạng mạn tính, trong đó tim không thể bơm máu hiệu quả như nhu cầu của cơ thể. Nhiều bệnh nhân suy tim đồng thời phát triển rối loạn nhịp tim, tức nhịp tim bất thường, với biểu hiện từ rung nhĩ đến các rối loạn nhịp thất nguy hiểm và nhịp tim chậm. Những rối loạn nhịp này có thể làm nặng thêm triệu chứng, khởi phát nhập viện và đôi khi dẫn đến diễn biến lâm sàng xấu đi đột ngột. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân ngoại trú có suy tim có triệu chứng nhưng chưa có thiết bị điện tử cấy ghép tim, gánh nặng thực sự của rối loạn nhịp chưa được xác định rõ.
Một câu hỏi liên quan là liệu việc xử trí sung huyết từ xa bằng các chiến lược hướng dẫn bởi thiết bị có thể làm thay đổi tần suất xuất hiện rối loạn nhịp hay không. Sung huyết đề cập đến tình trạng ứ dịch, thường gây phù, tăng cân và khó thở. Thử nghiệm ALLEVIATE-HF được thiết kế để đánh giá việc kiểm soát sung huyết bằng máy theo dõi tim cấy ghép (Insertable Cardiac Monitor, ICM), một thiết bị nhỏ được đặt dưới da và ghi nhận liên tục nhịp tim. Báo cáo này mô tả các phát hiện về rối loạn nhịp từ thử nghiệm đó và mối liên quan của chúng với quyết định điều trị và kết cục lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
ALLEVIATE-HF tuyển chọn bệnh nhân suy tim thuộc phân độ chức năng II đến III của Hiệp hội Tim mạch New York (New York Heart Association, NYHA), tức là có hạn chế nhẹ đến vừa đối với hoạt động thể lực do triệu chứng. Bệnh nhân có thể có bất kỳ phân suất tống máu nào, là thước đo lượng máu mà thất trái bơm ra trong mỗi nhịp. Tất cả người tham gia đều đã có một biến cố suy tim gần đây và trước đó chưa có thiết bị điện tử cấy ghép tim.
Sau khi cấy ICM, bệnh nhân được ngẫu nhiên vào một trong hai cách tiếp cận: kiểm soát sung huyết do bác sĩ chỉ đạo, điều phối bởi điều dưỡng, có hướng dẫn bởi ICM, hoặc chăm sóc thường quy. Đáng chú ý, dữ liệu rối loạn nhịp đều được các nhà nghiên cứu theo dõi ở cả hai nhóm, và mọi quyết định điều trị liên quan đến nhịp tim đều do bác sĩ lâm sàng đưa ra chứ không theo một quy trình tự động hoàn toàn. Điều này cho phép các nhà nghiên cứu đánh giá gánh nặng tự nhiên của rối loạn nhịp và các hành động được thực hiện để đáp ứng với chúng.
Tần suất xuất hiện rối loạn nhịp được ước tính bằng phương pháp Kaplan-Meier, phương pháp theo dõi xác suất xảy ra biến cố theo thời gian. Nghiên cứu cũng sử dụng mô hình Cox biến thiên theo thời gian để xem xét liệu rối loạn nhịp có liên quan đến các can thiệp điều trị về sau hoặc các biến cố lâm sàng như nhập viện hay không.
Quần thể bệnh nhân
Phân tích bao gồm 711 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 70,5 tuổi, với độ lệch chuẩn 10,4 năm, và 45,7% là nữ. Thời gian theo dõi trung bình là 17,3 tháng. Phần lớn bệnh nhân, 67,9%, bị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, và 60,2% ở mức NYHA độ II tại thời điểm ban đầu. Điều này phản ánh một quần thể thực hành lâm sàng gồm người lớn tuổi có suy tim có triệu chứng, trong đó nhiều người không có suy giảm nặng chức năng bơm máu.
Kết quả chính: Gánh nặng rối loạn nhịp
Trong giai đoạn ngẫu nhiên kéo dài 13 tháng, tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịp không khác nhau giữa hai nhánh nghiên cứu. Nói cách khác, chiến lược kiểm soát sung huyết có hướng dẫn bởi ICM dường như không làm giảm hoặc tăng rối loạn nhịp so với chăm sóc thường quy. Điều này gợi ý rằng, mặc dù kiểm soát sung huyết có thể ảnh hưởng đến triệu chứng và tình trạng dịch, nhưng nó không làm thay đổi đáng kể gánh nặng rối loạn nhịp nền trong thời gian nghiên cứu.
Trong suốt 3 năm theo dõi, rối loạn nhịp rất thường gặp. Nhìn chung, rung nhĩ xảy ra ở 66,6% bệnh nhân, và 25,4% xuất hiện rung nhĩ mới mắc. Rối loạn nhịp chậm, tức nhịp tim bất thường quá chậm, xuất hiện ở 47,1% bệnh nhân. Nhịp nhanh thất hoặc rung thất, là các rối loạn nhịp thất nhanh đáng lo ngại nhất, xảy ra ở 20,1%.
Các số liệu này có ý nghĩa lâm sàng vì cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân suy tim có triệu chứng mang các rối loạn nhịp có thể chưa được nhận biết đầy đủ nếu không theo dõi liên tục. Một số rối loạn nhịp có thể không có triệu chứng, xuất hiện từng lúc, hoặc chỉ được phát hiện sau một biến cố lớn.
Mối liên quan giữa rối loạn nhịp và các hành động lâm sàng
Các phát hiện từ ICM có liên quan chặt chẽ với các can thiệp điều trị tiếp theo. Khi ICM ghi nhận một rối loạn nhịp, khả năng có một can thiệp liên quan đến rối loạn nhịp tăng lên đáng kể. Nhìn chung, phát hiện rối loạn nhịp liên quan đến khả năng can thiệp cao hơn, với hazard ratio là 3,81.
Mối liên quan đặc biệt mạnh khi phân tích theo từng loại nhịp cụ thể:
– Nhịp nhanh thất hoặc rung thất và các can thiệp liên quan: hazard ratio 7,04
– Rung nhĩ và các can thiệp liên quan: hazard ratio 3,28
– Rối loạn nhịp chậm và các can thiệp liên quan: hazard ratio 7,22
Tất cả các mối liên quan này đều có ý nghĩa thống kê cao. Trên thực hành, điều này có nghĩa là một khi máy theo dõi phát hiện bất thường nhịp tim, bác sĩ lâm sàng thường có xu hướng thay đổi điều trị nhiều hơn. Các đáp ứng này có thể bao gồm điều chỉnh thuốc, dùng thuốc chống đông cho rung nhĩ, chuyển khám điện sinh lý, đánh giá chỉ định máy tạo nhịp hoặc máy khử rung, hoặc triệt đốt qua catheter tùy theo loại rối loạn nhịp và tình trạng bệnh nhân.
Mối liên quan với nhập viện và biến cố suy tim
Các rối loạn nhịp được ICM ghi nhận cũng liên quan đến kết cục lâm sàng xấu hơn. Bệnh nhân có rối loạn nhịp được phát hiện có nguy cơ nhập viện mọi nguyên nhân cao hơn, với hazard ratio là 1,79, và nguy cơ biến cố suy tim cao hơn, với hazard ratio là 1,69. Những phát hiện này ủng hộ quan điểm rằng rối loạn nhịp không chỉ là phát hiện tình cờ trong suy tim; chúng thường phản ánh một trạng thái lâm sàng không ổn định hơn và có thể trực tiếp góp phần làm nặng triệu chứng và mất bù.
Điều này không chứng minh rằng bản thân rối loạn nhịp gây ra mọi lần nhập viện, nhưng cho thấy mạnh mẽ rằng theo dõi nhịp tim liên tục có thể xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao trong ngắn hạn, những người có thể cần theo dõi sát hơn.
Cấy thiết bị điều trị và triệt đốt
Trong thời gian theo dõi, việc cấy thiết bị điện tử cấy ghép tim điều trị diễn ra ở 22,7% bệnh nhân, và triệt đốt qua catheter diễn ra ở 26,1%. Đây là các tỷ lệ đáng kể và cho thấy các phát hiện về nhịp tim thường dẫn đến các quyết định xử trí quan trọng về sau.
Cấy thiết bị có thể bao gồm máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tự động cấy ghép (implantable cardioverter-defibrillator, ICD), tùy thuộc vào việc vấn đề là rối loạn nhịp chậm, nguy cơ loạn nhịp thất ác tính hay chỉ định khác. Triệt đốt là thủ thuật nhắm vào các đường dẫn truyền điện bất thường trong tim, thường được sử dụng cho rung nhĩ, cuồng nhĩ và một số rối loạn nhịp thất. Tỷ lệ triệt đốt tương đối cao nhấn mạnh tần suất các rối loạn nhịp có ý nghĩa lâm sàng xuất hiện trong quần thể này.
Khác biệt theo phân suất tống máu
Nghiên cứu cũng cho thấy những khác biệt có ý nghĩa theo phân suất tống máu. Rối loạn nhịp chậm thường gặp hơn ở bệnh nhân có phân suất tống máu từ 50% trở lên, thường tương ứng với suy tim có phân suất tống máu bảo tồn. Ngược lại, nhịp nhanh thất hoặc rung thất xảy ra thường hơn ở bệnh nhân có phân suất tống máu dưới 50%. Rung nhĩ xuất hiện với tỷ lệ tương tự ở cả hai nhóm.
Các mô hình này phù hợp với kinh nghiệm lâm sàng: bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn thường có gánh nặng bệnh đi kèm và bệnh lý hệ dẫn truyền tim cao, trong khi phân suất tống máu giảm liên quan mạnh hơn đến nguy cơ loạn nhịp thất. Tuy nhiên, rung nhĩ vẫn là một vấn đề lớn ở toàn bộ phổ kiểu hình suy tim.
Ý nghĩa lâm sàng
Thông điệp chính của ALLEVIATE-HF là theo dõi liên tục phát hiện một gánh nặng rối loạn nhịp lớn và có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân có biến cố suy tim có triệu chứng gần đây. Gánh nặng này không thay đổi bởi chiến lược kiểm soát sung huyết theo giao thức được sử dụng trong thử nghiệm, nhưng hệ thống theo dõi đã phát hiện nhiều rối loạn nhịp liên quan đến tăng cường điều trị và kết cục bất lợi.
Đối với bác sĩ lâm sàng, nghiên cứu này củng cố một số điểm thực hành. Thứ nhất, cần chủ động nghĩ đến rối loạn nhịp ở bệnh nhân suy tim có triệu chứng ngay cả khi họ chưa có thiết bị trước đó. Thứ hai, theo dõi liên tục có thể giúp nhận diện những bệnh nhân cần can thiệp trước khi tình trạng nặng lên. Thứ ba, loại rối loạn nhịp rất quan trọng: rung nhĩ, rối loạn nhịp chậm và loạn nhịp thất đều có ý nghĩa điều trị khác nhau.
Với rung nhĩ, xử trí có thể bao gồm kiểm soát nhịp, kiểm soát tần số, chống đông hoặc triệt đốt tùy theo triệu chứng và nguy cơ đột quỵ. Với rối loạn nhịp chậm, có thể cần đánh giá chỉ định máy tạo nhịp nếu nhịp chậm gây triệu chứng hoặc hạn chế điều trị. Với nhịp nhanh thất hoặc rung thất, có thể cần đánh giá khẩn cấp về điều trị bằng máy khử rung, thuốc chống loạn nhịp hoặc triệt đốt.
Nghiên cứu cho thấy gì và không cho thấy gì
Thử nghiệm này cung cấp giá trị quan sát mạnh mẽ trong một khuôn khổ ngẫu nhiên, nhưng không chứng minh rằng chính việc theo dõi bằng ICM cải thiện kết cục. Nghiên cứu cho thấy mối liên quan chứ không phải quan hệ nhân quả trực tiếp giữa rối loạn nhịp và các can thiệp hoặc nhập viện về sau. Nghiên cứu cũng phản ánh thực hành trong bối cảnh các nhà nghiên cứu có thể nhìn thấy dữ liệu rối loạn nhịp ở cả hai nhóm, điều này có thể đã ảnh hưởng đến quyết định chăm sóc.
Dù vậy, kết quả vẫn rất có liên quan vì chúng chứng minh rằng rối loạn nhịp thường gặp, thường có thể can thiệp được về mặt lâm sàng và liên quan đến kết cục xấu hơn ở một quần thể suy tim vốn có thể chưa được theo dõi đầy đủ.
Kết luận
Ở các bệnh nhân ngoại trú có suy tim có triệu chứng gần đây, một chiến lược kiểm soát sung huyết theo giao thức không làm thay đổi gánh nặng rối loạn nhịp trong giai đoạn ngẫu nhiên của ALLEVIATE-HF. Tuy nhiên, giám sát liên tục bằng máy theo dõi tim cấy ghép đã cho thấy tần suất cao của rung nhĩ, rối loạn nhịp chậm và nhịp nhanh thất hoặc rung thất. Các rối loạn nhịp này liên quan đến nhiều can thiệp điều trị hơn, nhiều cấy thiết bị và triệt đốt hơn, cũng như nguy cơ nhập viện và biến cố suy tim cao hơn.
Các phát hiện này nhấn mạnh giá trị của theo dõi nhịp tim liên tục như một công cụ để phát hiện các rối loạn nhịp có ý nghĩa lâm sàng ở bệnh nhân suy tim và để định hướng các quyết định xử trí kịp thời.