Tổng quan
- Evolocumab giảm LDL cholesterol khoảng 60% một cách nhất quán ở bệnh nhân có hoặc không có bệnh tự miễn/viêm (AIID).
- Bệnh nhân AIID có mức viêm cơ bản cao hơn (hsCRP) nhưng Evolocumab không ảnh hưởng đáng kể đến mức hsCRP.
- Giảm nguy cơ tương đối của các sự kiện tim mạch chính bằng Evolocumab lớn hơn ở bệnh nhân AIID (~42% giảm) so với những người không mắc AIID (~14% giảm).
- Các kết quả thứ cấp chính bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ đều giảm đáng kể hơn ở nhóm AIID sử dụng Evolocumab.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Bệnh tim mạch (CVD) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới. Bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hoặc viêm (AIID), như viêm khớp dạng thấp và vẩy nến, đối mặt với nguy cơ cao hơn cho các sự kiện tim mạch xơ vữa do viêm hệ thống mạn tính, điều này tăng tốc tổn thương mạch máu và hình thành mảng xơ vữa. Mặc dù liệu pháp statin là tiêu chuẩn chính để giảm LDL cholesterol, bệnh nhân AIID có thể không đạt được giảm nguy cơ tim mạch tối ưu. Các chiến lược điều trị hiện đại nhằm giảm LDL cholesterol mạnh mẽ có thể mang lại lợi ích bổ sung.
Inhibitor proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9), như Evolocumab, đã xuất hiện như một tác nhân giảm LDL cholesterol mạnh mẽ. Thử nghiệm FOURIER đánh giá hiệu quả và độ an toàn của Evolocumab trong việc giảm các sự kiện tim mạch ở một quần thể lớn có bệnh tim mạch xơ vữa đã xác định (ASCVD). Phân tích này tập trung vào nhóm bệnh nhân AIID của thử nghiệm và so sánh kết quả với những người không mắc AIID.
Thiết kế nghiên cứu
FOURIER là một thử nghiệm ngẫu nhiên, đôi mù, có đối chứng giả dược, thu hút 27.564 bệnh nhân có xơ vữa ổn định đang sử dụng liệu pháp statin. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa để sử dụng Evolocumab hoặc giả dược với thời gian theo dõi trung bình khoảng 2,2 năm. AIID được định nghĩa rộng rãi để bao gồm bất kỳ bệnh tự miễn hoặc viêm mãn tính nào, với viêm khớp dạng thấp và vẩy nến là phổ biến nhất.
Điểm cuối chính là tổng hợp của tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đau thắt ngực không ổn định hoặc tái tạo mạch vành. Điểm cuối thứ cấp chính tập trung vào tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Hiệu ứng cơ bản và điều trị đối với LDL cholesterol và protein phản ứng C nhạy cảm cao (hsCRP), một dấu hiệu của viêm, cũng được đánh giá.
Kết quả chính
Trong tất cả các người tham gia, 889 (3,2%) có AIID ở cơ bản. Những bệnh nhân này có mức LDL cholesterol trung vị thấp hơn một chút (90,0 mg/dL) so với những người không mắc AIID (91,5 mg/dL), nhưng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P=0,025). Điều trị bằng Evolocumab dẫn đến giảm khoảng 60% LDL cholesterol, nhất quán giữa cả hai nhóm (60,2% trong AIID so với 59,0% trong không AIID; P=0,57).
hsCRP cơ bản tăng lên ở nhóm AIID (trung vị 2,1 mg/L) so với nhóm không AIID (1,7 mg/L) phản ánh tình trạng viêm mạn tính (P<0,001). Tuy nhiên, Evolocumab không thay đổi đáng kể mức hsCRP ở bất kỳ nhóm nào.
Về kết quả lâm sàng, Evolocumab giảm nguy cơ điểm cuối tổng hợp chính 42% ở những người mắc AIID (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,58; khoảng tin cậy 95% [CI], 0,38-0,89) so với giảm 14% ở những người không mắc AIID (HR 0,86; 95% CI, 0,80-0,93; P tương tác=0,066). Tương tự, nguy cơ tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ giảm 58% ở nhóm AIID (HR 0,42; 95% CI, 0,24-0,74) so với 19% ở nhóm không AIID (HR 0,81; 95% CI, 0,74-0,89; P tương tác=0,022).
Những kết quả này cho thấy lợi ích tim mạch tương đối lớn hơn của việc giảm LDL cholesterol mạnh mẽ ở bệnh nhân mắc AIID. Cơ chế có thể liên quan đến nguy cơ tim mạch cao do viêm hệ thống, điều này làm tăng lợi ích của việc giảm LDL. Tuy nhiên, hsCRP không thay đổi cho thấy lợi ích của Evolocumab chủ yếu xuất phát từ việc điều chỉnh lipid chứ không phải tác động chống viêm trực tiếp.
Dữ liệu về độ an toàn từ Thử nghiệm FOURIER cho thấy Evolocumab được dung nạp tốt, không có sự khác biệt đáng kể về các sự kiện bất lợi giữa các nhóm AIID và không AIID.
Bình luận chuyên gia
Nguy cơ tim mạch cao ở bệnh nhân mắc AIID đã được công nhận, và phân tích nhóm phụ của Thử nghiệm FOURIER đã robustly chứng minh rằng việc giảm LDL cholesterol mạnh mẽ bằng Evolocumab mang lại giảm nguy cơ tương đối đáng kể vượt quá liệu pháp statin đơn thuần. Điều này đặc biệt liên quan vì liệu pháp giảm lipid tiêu chuẩn có tác động hạn chế đối với môi trường viêm phổ biến trong AIID. Mặc dù Evolocumab không giảm hsCRP, dữ liệu hỗ trợ việc quản lý lipid tích cực là chiến lược then chốt để giảm nguy cơ tim mạch trong nhóm bệnh nhân dễ bị tổn thương này.
Hạn chế bao gồm số lượng nhỏ bệnh nhân AIID và sự khác biệt tiềm ẩn về loại và mức độ nghiêm trọng của các bệnh tự miễn. Các nghiên cứu trong tương lai nên khám phá xem liệu có một số kiểu AIID có lợi ích lớn hơn hay không, hoặc liệu các chiến lược kết hợp chống viêm và giảm lipid có mang lại hiệu quả cộng thêm hay không.
Kết luận
Phân tích này của Thử nghiệm FOURIER xác nhận rằng việc giảm LDL cholesterol mạnh mẽ bằng Evolocumab làm giảm đáng kể các sự kiện tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hoặc viêm, với lợi ích vượt qua những gì được quan sát ở bệnh nhân không mắc AIID. Mặc dù Evolocumab không ảnh hưởng đến các dấu hiệu viêm hệ thống như hsCRP, hiệu ứng giảm lipid của nó chuyển hóa thành giảm đáng kể tử vong và bệnh tật tim mạch. Dữ liệu này đề nghị cân nhắc sử dụng liệu pháp ức chế PCSK9 trong bệnh nhân AIID có nguy cơ cao cùng với liệu pháp statin hiện tại để tối ưu hóa kết quả tim mạch.
Tài liệu tham khảo
1. Zimerman A, Kunzler ALF, Weber BN, et al. Intensive Lowering of LDL Cholesterol Levels With Evolocumab in Autoimmune or Inflammatory Diseases: An Analysis of the FOURIER Trial. Circulation. 2025;151(20):1467-1476. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072756
2. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From the FOURIER Trial. Circulation. 2018;137(4):338-350. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032235
3. Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol. 2009;54(23):2129-2138. doi:10.1016/j.jacc.2009.09.009
4. Marder W, Littlefield BS. Cardiovascular disease in autoimmune diseases. Curr Opin Rheumatol. 2013;25(5):495-502. doi:10.1097/BOR.0b013e328363c38a