Điểm nổi bật
– Việc triển khai một chiến lược giảm sinh mổ (CS) có cấu trúc và đa chuyên khoa đã giúp tỷ lệ CS giảm đáng kể và duy trì bền vững từ năm 2016 trở đi.
– Tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC) tăng đáng kể theo thời gian mà không làm tăng kèm theo nguy cơ vỡ tử cung.
– Tình trạng bệnh tật ở mẹ nhìn chung ổn định, mặc dù ghi nhận tăng nhẹ băng huyết sau sinh.
– Kết cục sơ sinh, bao gồm toan máu nặng và nhu cầu hồi sức, không thay đổi mặc dù tỷ lệ CS giảm.
Bối cảnh nghiên cứu
Tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng dần trên toàn thế giới, làm dấy lên lo ngại về các biến chứng tiềm tàng ở mẹ và trẻ sơ sinh liên quan đến những ca sinh phẫu thuật không cần thiết. Ý, cũng như nhiều quốc gia phát triển khác, đã phải đối mặt với tỷ lệ CS cao, đôi khi vượt quá ngưỡng khuyến cáo. Việc giảm các ca sinh mổ có thể tránh được là yếu tố then chốt để cải thiện kết cục sức khỏe của mẹ và sơ sinh, bảo tồn nguồn lực và phù hợp với nguyên tắc sinh lý của chuyển dạ – sinh con. Mặc dù đã có nhiều biện pháp can thiệp được đề xuất trên toàn cầu, bằng chứng về hiệu quả và tính an toàn khi giảm tỷ lệ CS tại các bệnh viện có mức độ phức tạp cao vẫn chưa thống nhất. Nghiên cứu này đánh giá tác động dài hạn của một chương trình giảm CS toàn diện, đa chuyên khoa tại một trung tâm sản khoa tuyến cuối có lưu lượng lớn ở Ý.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu sinh thái hồi cứu theo xu hướng thời gian, phân tích 28.577 ca sinh (tuổi thai ≥22 tuần) trong giai đoạn 2014 đến 2024 tại một bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối ở Ý. Can thiệp được bắt đầu từ năm 2014 với một chương trình cải tiến đa thành phần nhằm kiểm soát tỷ lệ CS. Các thành phần chính bao gồm:
– Các quy trình lâm sàng chuẩn hóa cho quản lý chuyển dạ và chỉ định CS.
– Đào tạo và giáo dục liên tục cho nhân viên theo mô hình đa chuyên khoa.
– Kiểm tra, giám sát hệ thống theo Phân loại 10 nhóm của Robson (Robson Ten-Group Classification) đối với CS.
– Các chiến lược chăm sóc trong chuyển dạ được cá thể hóa, như điều chỉnh tiêu chí dystocia, cập nhật phác đồ khởi phát chuyển dạ, sử dụng siêu âm trong chuyển dạ và diễn giải tim thai đồ (CTG) dựa trên sinh lý học.
– Thành lập phòng khám VBAC chuyên biệt để tư vấn và theo dõi.
Kết cục chính là xu hướng thay đổi theo thời gian của tỷ lệ CS, được đánh giá bằng phân tích hồi quy phân đoạn nhằm phát hiện các thay đổi có ý nghĩa theo thời gian. Các kết cục phụ bao gồm các biến cố bệnh tật ở mẹ như băng huyết sau sinh >1000 mL, tổn thương cơ thắt hậu môn – trực tràng sản khoa và cắt tử cung. Các kết cục sơ sinh quan tâm gồm toan máu nặng (pH động mạch máu cuống rốn <7,0), nhu cầu hồi sức và hạ thân nhiệt điều trị.
Kết quả chính
Phân tích hồi quy phân đoạn xác định năm 2016 là một điểm gãy có ý nghĩa. Trước năm 2016, tỷ lệ CS hằng năm không thay đổi đáng kể, với mức giảm không đáng kể là -0,24 điểm phần trăm mỗi năm (p=0,75). Sau năm 2016, ghi nhận mức giảm rõ rệt và có ý nghĩa thống kê là -1,64 điểm phần trăm mỗi năm (p1000 mL), cần theo dõi thận trọng nhưng không làm thay đổi đáng kể các biến chứng nặng như cắt tử cung. Tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn – trực tràng sản khoa không thay đổi.
Kết cục sơ sinh không có biến thiên đáng kể giữa các năm mặc dù số ca CS giảm. Tỷ lệ toan máu nặng ở trẻ sơ sinh (pH <7,0), nhu cầu hồi sức và sử dụng hạ thân nhiệt điều trị không tăng, cho thấy việc giảm CS không làm ảnh hưởng đến an toàn sơ sinh.
Bình luận chuyên gia
Nghiên cứu này minh họa rằng một cách tiếp cận đa chuyên khoa, được cấu trúc chặt chẽ, có thể giúp giảm an toàn tỷ lệ CS tại môi trường sản khoa có mức độ phức tạp cao mà không làm tăng các biến cố bất lợi ở mẹ hoặc sơ sinh. Việc tích hợp giáo dục liên tục cho nhân viên, tuân thủ các quy trình chuyển dạ dựa trên bằng chứng và cá thể hóa chăm sóc – đặc biệt thông qua dịch vụ VBAC chuyên biệt – là những thành phần then chốt dẫn tới thành công.
Việc sử dụng Phân loại 10 nhóm của Robson cho mục đích kiểm tra, giám sát đã cho phép can thiệp có mục tiêu và theo dõi sát sao, qua đó tăng cường trách nhiệm giải trình và cải thiện chất lượng. Việc sửa đổi tiêu chí dystocia và đưa siêu âm trong chuyển dạ cùng diễn giải CTG dựa trên sinh lý học vào thực hành có thể đã góp phần chẩn đoán chính xác hơn, từ đó giảm các ca sinh phẫu thuật không cần thiết.
Mức tăng nhẹ của băng huyết sau sinh nhấn mạnh nhu cầu giám sát thận trọng nguy cơ xuất huyết khi các chiến lược quản lý chuyển dạ được điều chỉnh. Việc lặp lại nghiên cứu ở các trung tâm khác, đặc biệt với quần thể bệnh nhân đa dạng, sẽ giúp xác nhận tính khái quát. Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế sinh thái và không có nhóm chứng ngẫu nhiên; tuy nhiên, cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi kéo dài làm tăng độ tin cậy của kết quả.
Kết luận
Việc triển khai kéo dài 10 năm một chiến lược giảm CS đa thành phần tại bệnh viện tuyến cuối ở Ý đã đạt được sự sụt giảm đáng kể và bền vững của tỷ lệ CS bắt đầu từ năm 2016. Sự thay đổi này đi kèm với gia tăng tỷ lệ VBAC và không làm ảnh hưởng xấu đến bệnh tật ở mẹ hoặc sơ sinh. Các phát hiện này ủng hộ các cách tiếp cận tích hợp, dựa trên quy trình và đa chuyên khoa như những công cụ hiệu quả để tối ưu hóa tỷ lệ sinh mổ một cách có trách nhiệm.
Các nghiên cứu tương lai nên tập trung vào việc hoàn thiện quy trình quản lý chuyển dạ, giải quyết nguy cơ băng huyết sau sinh và phổ biến các thực hành tốt nhất trong tư vấn và hỗ trợ VBAC nhằm giảm tình trạng lạm dụng CS trên toàn cầu một cách an toàn.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Bài báo gốc không nêu nguồn tài trợ hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng cho nghiên cứu sinh thái hồi cứu này.
Tài liệu tham khảo
1. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Cesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016;11(2):e0148343.
2. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal Matern Med Rev. 2001;12(1):23-39.
3. Laganà AS, et al. Vaginal Birth After Cesarean Section: The Road Ahead – A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 2021;57(12):1304.
4. Main EK, Gould JB. Reducing cesarean deliveries: what the evidence says. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):223-246.
5. Grobman WA, et al. A Randomized Trial of a Labor Management Guideline to Reduce Cesarean Delivery Rates. N Engl J Med. 2021;384(19):1811-1822.