Địa điểm không nên là yếu tố quyết định cho ESD: Đăng ký của Pháp tìm thấy tỷ lệ ung thư dưới niêm mạc tương tự ở các polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống

Những điểm nổi bật

– Trong một đăng ký ESD đa trung tâm của Pháp về 3.310 polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống, tỷ lệ ung thư xâm lấn dưới niêm mạc (SMIC) sau khi điều chỉnh là tương tự giữa các tổn thương ở trực tràng và đại tràng (9,8% so với 8,9%, p=0,52) sau khi ghép điểm nguy cơ.

– Tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ và R0 bằng ESD là tương đương cho cả tổn thương trực tràng và đại tràng; có xu hướng không đáng kể về tỷ lệ thủng và phẫu thuật biến cố cao hơn ở đại tràng.

– Các tác giả kết luận rằng các đặc điểm rủi ro của tổn thương (kích thước, hình thái, chẩn đoán quang học), chứ không phải vị trí giải phẫu đơn thuần, nên hướng dẫn lựa chọn kỹ thuật cắt bỏ nội soi.

Nền tảng

Polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống là một nhóm tổn thương đa dạng, mang theo nguy cơ xâm lấn dưới niêm mạc và ung thư khác nhau. Cắt bỏ nội soi dưới niêm mạc (ESD) cho phép cắt bỏ toàn bộ các tổn thương lớn và xác định chính xác giai đoạn bệnh lý, điều này rất quan trọng khi nghi ngờ ung thư xâm lấn dưới niêm mạc (SMIC). Trong lịch sử, nhiều bác sĩ nội soi và tài liệu hướng dẫn đã ưu tiên ESD cho các tổn thương trực tràng lớn vì trực tràng được coi là có tỷ lệ SMIC cao hơn và vì phẫu thuật cứu chữa cho bệnh trực tràng có thể mang lại các tác dụng phụ đặc biệt. Tuy nhiên, việc vị trí trực tràng có độc lập làm tăng nguy cơ SMIC so với đại tràng vẫn chưa chắc chắn.

Thiết kế nghiên cứu

Phân tích này sử dụng dữ liệu được thu thập một cách triển vọng từ đăng ký ESD của Pháp (FECCo Group) trong khoảng thời gian ba năm (tháng 9 năm 2019 đến tháng 9 năm 2022). Tất cả các polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống được điều trị bằng ESD tại 13 trung tâm đều đủ điều kiện. Sau khi loại trừ, 3.310 tổn thương đã được phân tích. Các thông tin mô tả chính của tổn thương bao gồm kích thước, hình thái (hạt nhỏ so với không hạt nhỏ, sự hiện diện của nốt hỗn hợp) và vị trí giải phẫu (trực tràng so với đại tràng). Kết quả thủ thuật được ghi lại bao gồm tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ, tỷ lệ R0 (vùng biên âm tính về mặt bệnh lý), tỷ lệ thủng và nhu cầu phẫu thuật biến cố. So sánh chính là tỷ lệ SMIC ở các tổn thương trực tràng so với đại tràng.

Để giảm thiểu thiên lệch chọn lọc và nhiễu loạn, các nhà nghiên cứu đã áp dụng ghép điểm nguy cơ (PSM) và trọng số xác suất ngược (IPW) để cân đối các biến số ở cấp độ tổn thương như kích thước và hình thái giữa các nhóm trực tràng và đại tràng. Một phân tích phụ được lên kế hoạch trước đã kiểm tra các tổn thương được quản lý tại ba trung tâm có khối lượng lớn nhất, nơi các polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống được điều trị hoàn toàn bằng ESD; điều này đánh giá tính nhất quán của kết quả trong các môi trường có khối lượng lớn và thực hành đồng nhất.

Kết quả chính

Đặc điểm dân số và tổn thương: Trong số 3.310 tổn thương được phân tích, các tổn thương trực tràng trung bình lớn hơn và thường có cấu trúc hạt nhỏ với nốt hỗn hợp hơn so với các tổn thương đại tràng (kích thước trung bình 56 mm [IQR 40–75] so với 47 mm [IQR 37–62]; hạt nhỏ 80,0% so với 59,4%; nốt hỗn hợp 54,0% so với 32,5%; tất cả p<0,001).

Tỷ lệ SMIC (không điều chỉnh): Trong các so sánh thô, các tổn thương trực tràng dường như có tỷ lệ SMIC cao hơn, phản ánh kích thước lớn hơn và hình thái khác biệt. Vì các đặc điểm này của tổn thương là các dự đoán đã được xác định của SMIC, các so sánh thô có nguy cơ gây nhiễu loạn.

Tỷ lệ SMIC (điều chỉnh): Sau khi ghép điểm nguy cơ để cân đối các thuộc tính chính của tổn thương, tỷ lệ SMIC là 9,8% cho các tổn thương trực tràng và 8,9% cho các tổn thương đại tràng (p=0,52), chỉ ra không có sự khác biệt thống kê đáng kể khi kích thước và hình thái của tổn thương được xem xét. Kết quả tương tự sau khi trọng số xác suất ngược.

Kết quả thủ thuật: Tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ là tương đương (trực tràng 97,7% so với đại tràng 97,3%, p=0,757) cũng như tỷ lệ R0 (trực tràng 89,7% so với đại tràng 89,5%, p=0,937). Tỷ lệ thủng có xu hướng cao hơn đối với ESD đại tràng (5,5% trực tràng so với 7,9% đại tràng, p=0,057), và phẫu thuật biến cố cũng có xu hướng không đáng kể cao hơn ở đại tràng (0,1% trực tràng so với 1,1% đại tràng, p=0,051). Nhóm ba trung tâm có khối lượng lớn nhất sử dụng ESD cho tất cả các polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống đã tái tạo các kết quả này.

Giải thích về hiệu ứng kích thước: Sự khác biệt tuyệt đối về tỷ lệ SMIC sau khi điều chỉnh là nhỏ và không đáng kể về mặt thống kê. Tỷ lệ cao của cắt bỏ toàn bộ và R0 ở cả hai vị trí ủng hộ khả năng kỹ thuật của ESD khi được thực hiện bởi các đội ngũ có kinh nghiệm. Xu hướng tăng thủng ở đại tràng phù hợp với các thách thức kỹ thuật đã biết của ESD đại tràng, bao gồm thành mỏng và khả năng di chuyển ống soi.

Bình luận chuyên gia và bối cảnh lâm sàng

Các kết quả này thách thức thực hành phổ biến là sử dụng vị trí giải phẫu (trực tràng so với đại tràng) làm yếu tố quyết định chính để chọn ESD. Các hướng dẫn quốc tế (ví dụ, hướng dẫn của ESGE về cắt bỏ nội soi trực tràng đại tràng và ESD) nhấn mạnh việc phân tầng rủi ro ở cấp độ tổn thương—kích thước, hình thái bề mặt (hạt nhỏ so với không hạt nhỏ), mô hình hố và mô hình mạch máu trên hình ảnh nâng cao—để quyết định giữa EMR, EMR từng mảnh và ESD cho việc cắt bỏ toàn bộ và xác định chính xác giai đoạn. Dữ liệu từ đăng ký này khẳng định nguyên tắc này bằng cách cho thấy rằng khi các đặc điểm của tổn thương được cân đối, vị trí trực tràng đơn thuần không liên quan đến tỷ lệ SMIC cao hơn.

Sự ảnh hưởng thực tế:
– Chẩn đoán quang học trước thủ thuật (ánh sáng trắng độ phân giải cao, NBI/virtual chromoendoscopy, đánh giá mô hình hố/mạch máu phóng đại) vẫn rất quan trọng để xác định các đặc điểm rủi ro cao sẽ ưu tiên cắt bỏ toàn bộ bằng ESD.
– Kinh nghiệm của tổ chức và người thực hiện vẫn rất cần thiết. Mặc dù tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ/R0 ở trực tràng và đại tràng là tương đương trong đăng ký lớn này, xu hướng tăng thủng ở ESD đại tràng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn trường hợp phù hợp với kỹ năng của người thực hiện và khả năng tiếp cận phẫu thuật hỗ trợ kịp thời.
– Quyết định chung với bệnh nhân nên bao gồm thảo luận về các đặc điểm rủi ro cụ thể của tổn thương, mục tiêu của việc cắt bỏ (ý định điều trị khỏi hoặc xác định giai đoạn), và kinh nghiệm ESD và tỷ lệ biến cố tại địa phương.

Tính hợp lý về cơ chế và sinh học

Không có cơ sở sinh học thuyết phục rằng trực tràng nên đồng đều chứa nhiều bệnh xâm lấn hơn độc lập với các đặc điểm của tổn thương. Sự khác biệt được báo cáo trước đây giữa các tổn thương trực tràng và đại tràng có thể phản ánh các mẫu chuyển giới (các tổn thương trực tràng được chuyển giới ưu tiên khi lớn hoặc phức tạp), sự phân bố khác biệt về hình thái của tổn thương, và thiên lệch lựa chọn lịch sử thay vì rủi ro vị trí cố hữu. Đăng ký hiện tại, bằng cách điều chỉnh cho các thuộc tính chính của tổn thương, cung cấp bằng chứng rằng sinh học và hình thái của tổn thương là những yếu tố chính thúc đẩy nguy cơ SMIC.

Điểm mạnh và hạn chế

Điểm mạnh:
– Đăng ký lớn, đa trung tâm với hơn 3.000 tổn thương được phân tích
– Điều chỉnh thống kê chặt chẽ cho nhiễu loạn bằng PSM và IPW
– Phân tích phụ từ các trung tâm có mô hình thực hành đồng nhất
– Điểm cuối thủ thuật và bệnh lý chi tiết

Hạn chế:
– Thiết kế đăng ký là quan sát và không thể loại bỏ nhiễu loạn còn lại, đặc biệt từ các biến không đo được (ví dụ, các chỉ số chẩn đoán quang học chính xác, sự khác biệt bệnh lý giữa các nhà quan sát).
– Kinh nghiệm của người thực hiện thay đổi giữa các trung tâm và có thể ảnh hưởng đến cả lựa chọn và kết quả; trong khi phân tích phụ giảm thiểu điều này, tính tổng quát phụ thuộc vào kinh nghiệm địa phương.
– Phân tích tập trung vào kết quả thủ thuật và bệnh lý ngay lập tức; kết quả dài hạn như tái phát, sống sót cụ thể ung thư và chất lượng cuộc sống không được báo cáo ở đây.
– Đánh giá bệnh lý về độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc và phân cấp có thể khác nhau; đánh giá bệnh lý trung tâm chuẩn hóa không được mô tả trong tóm tắt.

Lưu ý lâm sàng

1. Lựa chọn kỹ thuật cắt bỏ cho polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống nên được hướng dẫn chủ yếu bởi các đặc điểm rủi ro của tổn thương (kích thước, hình thái không hạt nhỏ, vùng lõm, mô hình hố/mạch máu đáng ngờ), không phải bởi vị trí trực tràng so với đại tràng.

2. Khi được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm, ESD đạt tỷ lệ cắt bỏ toàn bộ và R0 cao ở cả trực tràng và đại tràng; tuy nhiên, ESD đại tràng có thể mang lại nguy cơ thủng cao hơn một chút—việc lựa chọn trường hợp và khả năng tiếp cận phẫu thuật hỗ trợ vẫn quan trọng.

3. Các trung tâm nên tiếp tục phát triển quy trình chẩn đoán quang học trước thủ thuật và các đường dẫn đa ngành nghề để các tổn thương có các đặc điểm rủi ro cao được hướng đến các người thực hiện và kỹ thuật có khả năng cung cấp cắt bỏ điều trị khỏi và xác định chính xác giai đoạn.

Kết luận

Đăng ký ESD của Pháp cung cấp bằng chứng quan trọng, quy mô lớn rằng vị trí trực tràng đơn thuần không phải là yếu tố dự đoán độc lập của ung thư xâm lấn dưới niêm mạc trong các polyp trực tràng và đại tràng lớn không có cuống khi kích thước và hình thái của tổn thương được xem xét. Dữ liệu này ủng hộ một mô hình nhấn mạnh phân tầng rủi ro ở cấp độ tổn thương thay vì vị trí giải phẫu để chọn chiến lược cắt bỏ nội soi. Việc thực hiện yêu cầu chẩn đoán quang học chất lượng cao, kinh nghiệm của người thực hiện, và các đường dẫn tổ chức cân nhắc giữa an toàn ung thư và rủi ro thủ thuật.

Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov

Số đăng ký thử nghiệm: NCT04592003. Chi tiết tài trợ được báo cáo trong bản công bố gốc (Van der Voort et al., Gut 2025).

Tài liệu tham khảo

1. Van der Voort V, Schaefer M, Wallenhorst T, et al; FECCo Group collaborators. Rectal versus colonic submucosal cancer rates and procedural outcomes in large non-pedunculated polyps: French ESD registry data. Gut. 2025 Oct 12. doi:10.1136/gutjnl-2024-332970. Epub ahead of print. PMID: 41083216.

2. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2015;47(9):829–854. (Hướng dẫn về chỉ định, kỹ thuật và đào tạo cho ESD.)

3. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection (EMR): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017;49(3):270–297. (Xem xét việc lựa chọn EMR/ESD.)

4. Burgess NG, Hourigan LF, Zanati SA, et al. Local recurrence after endoscopic resection of non-pedunculated colorectal polyps: systematic review and meta-analysis. Gut. 2018;67(1):32–40. (Bối cảnh về nguy cơ tái phát và tầm quan trọng của việc cắt bỏ toàn bộ/R0.)

5. Saito Y, Uraoka T, Yamaguchi Y, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasms: clinical outcomes and perspectives. Gut Liver. 2012;6(2):143–149. (Các kết quả đầu tiên về ESD đại tràng trực tràng.)