Những điểm nổi bật
• Trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm ENDURO (n=98), nội soi siêu âm dẫn đường tạo thông nối dạ dày-tiểu tràng (EUS-GE) giúp người bệnh sớm hơn trong việc tái tục ăn thức ăn đặc so với phẫu thuật tạo thông nối dạ dày-tiểu tràng (trung vị 1 ngày so với 3 ngày; HR 2.21, khoảng tin cậy 95% 1.43–3.42; p=0.0003).
• EUS-GE không thua kém phẫu thuật trong việc xử lý các triệu chứng tắc nghẽn kéo dài hoặc tái phát cần can thiệp lại (10% so với 12%; chênh lệch rủi ro 1.6%; giới hạn trên của khoảng tin cậy 90% 8.9%, nằm trong giới hạn không thua kém 20%).
• Tỷ lệ biến cố bất lợi tổng thể và tỷ lệ tử vong là tương đương; kinh nghiệm của trung tâm/cá nhân thực hiện là cần thiết để tham gia thử nghiệm, điều này ảnh hưởng đến khả năng áp dụng rộng rãi.
Nền tảng: vấn đề lâm sàng và nhu cầu chưa được đáp ứng
Tắc nghẽn đường ra dạ dày ác tính (GOO) là một biến chứng phổ biến và gây suy giảm nghiêm trọng của các khối u tiến triển ở đường tiêu hóa trên và hệ thống tụy mật. Người bệnh gặp phải tình trạng buồn nôn kéo dài, nôn mệt, sụt cân và không thể dung nạp ăn uống, làm giảm chất lượng cuộc sống và phức tạp hóa các liệu pháp điều trị ung thư toàn thân. Các can thiệp giảm nhẹ nhằm mục đích giải quyết tắc nghẽn và phục hồi ăn uống với mức độ tổn thương tối thiểu và kiểm soát triệu chứng lâu dài.
Trong quá khứ, phẫu thuật tạo thông nối dạ dày-tràng (mở hoặc nội soi) đã là tiêu chuẩn để tránh tắc nghẽn. Gần đây, nội soi siêu âm dẫn đường tạo thông nối dạ dày-tiểu tràng (EUS-GE) sử dụng stent kim loại lumen-apposing (LAMS) đã xuất hiện như một lựa chọn ít xâm lấn hơn, tạo ra một thông nối giữa dạ dày và ruột non dưới sự hướng dẫn của nội soi siêu âm. Các nghiên cứu quan sát cho thấy phục hồi nhanh hơn và kiểm soát triệu chứng tương đương với EUS-GE, nhưng bằng chứng ngẫu nhiên còn rất ít.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu (thử nghiệm ENDURO)
ENDURO là một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát đa trung tâm tại 12 bệnh viện đại học và giảng dạy ở Hà Lan. Người lớn đủ tiêu chuẩn có triệu chứng tắc nghẽn đường ra dạ dày ác tính được quản lý trong bối cảnh giảm nhẹ. Các trung tâm thực hiện EUS-GE được yêu cầu có kinh nghiệm trước (≥20 lần đặt LAMS tổng cộng, ≥10 trường hợp EUS-GE) và được phê duyệt về năng lực, nhằm đảm bảo chất lượng thủ thuật.
Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa 1:1 vào EUS-GE hoặc phẫu thuật tạo thông nối dạ dày-tràng. Việc ngẫu nhiên hóa được phân tầng theo trạng thái hoạt động WHO (0–1 vs 2–3) và sử dụng các khối ngẫu nhiên. Thử nghiệm phân tích tất cả các đối tượng được ngẫu nhiên hóa (đánh giá theo nguyên tắc điều trị dự định).
Các kết quả chính là: (1) thời gian phục hồi ăn uống đặc được định nghĩa là điểm số GOOSS ≥2, và (2) không thua kém của EUS-GE so với phẫu thuật trong việc xử lý các triệu chứng tắc nghẽn kéo dài hoặc tái phát cần can thiệp lại, với biên độ không thua kém được xác định trước là 20% (chênh lệch rủi ro).
Kết quả chính
Từ tháng 2 năm 2022 đến tháng 2 năm 2024, 98 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa (48 vào EUS-GE và 50 vào phẫu thuật). Đặc điểm dân số cơ bản cân bằng; 44% nữ và 56% nam.
Kết quả chính
Thời gian phục hồi ăn uống đặc: Người bệnh nhận EUS-GE phục hồi ăn thức ăn đặc sớm hơn so với những người trải qua phẫu thuật. Thời gian trung vị để đạt GOOSS ≥2 là 1 ngày (IQR 1–3) cho EUS-GE so với 3 ngày (IQR 1–6) cho phẫu thuật. Tỷ lệ nguy cơ cho việc phục hồi ăn uống sớm là 2.21 (khoảng tin cậy 95% 1.43–3.42), p=0.0003, cho thấy lợi thế mạnh mẽ và có ý nghĩa lâm sàng cho phương pháp nội soi.
Các triệu chứng tắc nghẽn kéo dài hoặc tái phát cần can thiệp lại: Tỷ lệ thấp và tương tự giữa các nhóm—5/48 (10%) sau EUS-GE so với 6/50 (12%) sau phẫu thuật. Chênh lệch rủi ro quan sát được là 1.6% (giới hạn trên của khoảng tin cậy 90% 8.9%), nằm trong biên độ không thua kém 20%, hỗ trợ rằng EUS-GE cung cấp độ bền ngắn hạn tương đương với phẫu thuật chuyển hướng trong thời gian theo dõi của thử nghiệm.
An toàn và kết quả phụ
Các biến cố bất lợi tổng thể được báo cáo ở 28 (58%) bệnh nhân EUS-GE và 32 (64%) bệnh nhân phẫu thuật (tỷ lệ rủi ro 0.91, khoảng tin cậy 95% 0.66–1.25), cho thấy mức độ biến cố tổng thể tương đương. Có một bệnh nhân trong nhóm EUS-GE và ba bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật gặp biến cố tử vong. Thử nghiệm không báo cáo các sự khác biệt đáng kể về các biến cố nghiêm trọng có thể ủng hộ một cách tiếp cận cụ thể.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
ENDURO cung cấp so sánh ngẫu nhiên đầu tiên quy mô lớn cho thấy EUS-GE giúp phục hồi ăn uống nhanh hơn so với phẫu thuật tạo thông nối dạ dày-tràng trong khi đạt được tỷ lệ không thua kém về tái tắc nghẽn cần can thiệp lại. Đối với người bệnh trong bối cảnh giảm nhẹ—nơi mà việc giảm nhẹ triệu chứng nhanh chóng và thời gian phục hồi ngắn là đặc biệt quan trọng—những kết quả này hỗ trợ EUS-GE là lựa chọn giảm nhẹ ưu tiên đầu tiên khi được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm.
Phục hồi ăn uống nhanh hơn có thể dịch thành phục hồi dinh dưỡng sớm hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm thời gian nằm viện và có thể tiếp cận nhanh hơn với các liệu pháp điều trị ung thư toàn thân—những kết quả rất liên quan đến nhóm người bệnh này.
Lợi thế của thử nghiệm
Thiết kế ngẫu nhiên của ENDURO giảm thiểu thiên lệch lựa chọn và cung cấp dữ liệu so sánh chất lượng cao. Yêu cầu các trung tâm tham gia phải đạt mức kinh nghiệm tối thiểu về EUS-GE tăng cường tính hợp lệ nội bộ bằng cách giảm biến động phụ thuộc vào người thực hiện. Các điểm kết thúc chính lâm sàng có ý nghĩa: thời gian phục hồi ăn uống và nhu cầu can thiệp lại nắm bắt phục hồi ngay lập tức và độ bền ngắn hạn.
Hạn chế và xem xét
Kinh nghiệm của người thực hiện và trung tâm: Yêu cầu kinh nghiệm thủ thuật trước của thử nghiệm cải thiện an toàn nhưng hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi. Các trung tâm có lượng EUS-GE thấp hơn hoặc ít kinh nghiệm LAMS có thể không tái tạo được các kết quả này ban đầu; các chương trình đào tạo và giám sát vẫn là cần thiết để phổ biến an toàn.
Thời gian theo dõi và độ bền dài hạn: Mặc dù tỷ lệ can thiệp lại thấp trong thời gian thử nghiệm, thời gian theo dõi dài hơn là cần thiết để đánh giá đầy đủ các biến cố muộn như tắc stent, di chuyển stent, stent bị chôn vùi hoặc cần chuyển đổi phẫu thuật muộn. Nhiều người bệnh mắc GOO ác tính có thời gian sống hạn chế; tuy nhiên, hiểu rõ hiệu suất thiết bị dài hạn hỗ trợ quyết định cho người bệnh có tiên lượng dài hơn.
Lựa chọn người bệnh và giải phẫu: EUS-GE đòi hỏi giải phẫu thuận lợi (vòng jejunal tiếp cận được gần dạ dày) và có thể bị hạn chế kỹ thuật bởi mạch máu can thiệp, dịch cổ trướng hoặc di căn phúc mạc rộng rãi. Phẫu thuật chuyển hướng có thể vẫn là lựa chọn ưu tiên cho các trường hợp được chọn (ví dụ, dịch cổ trướng đa ổ, di căn phúc mạc rộng rãi, hoặc chỉ định phẫu thuật bụng đồng thời).
Tác động về chi phí và nguồn lực: Các thiết bị LAMS đắt đỏ hơn so với một số thủ thuật phẫu thuật và cấu trúc thanh toán bệnh viện khác nhau giữa các hệ thống y tế. Một phân tích hiệu quả chi phí đầy đủ bao gồm thời gian nằm viện ngắn hơn và phục hồi chức năng nhanh hơn sẽ mang lại thông tin hữu ích.
Các khuyến nghị thực tế
Đối với các bác sĩ quản lý GOO ác tính trong bối cảnh giảm nhẹ, ENDURO hỗ trợ đề xuất EUS-GE là can thiệp giảm nhẹ chính khi:
- Các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm và thiết bị phù hợp (LAMS, nội soi siêu âm) sẵn có.
- Giải phẫu người bệnh phù hợp và không có chống chỉ định (dịch cổ trướng nhiều, mạch máu can thiệp không an toàn).
- Ưu tiên của người bệnh nhấn mạnh phục hồi nhanh chóng và thời gian nằm viện tối thiểu.
Phẫu thuật tạo thông nối dạ dày-tràng vẫn là một lựa chọn quan trọng khi EUS-GE không khả thi hoặc khi có chỉ định phẫu thuật đồng thời.
Các khoảng trống nghiên cứu và chính sách
Các lĩnh vực cần nghiên cứu thêm bao gồm: các đăng ký và nghiên cứu thực tế để đánh giá kết quả thực tế trong kinh nghiệm thay đổi của người thực hiện; phân tích hiệu quả chi phí so sánh; theo dõi dài hạn để nắm bắt các sự cố liên quan đến thiết bị muộn; và các thử nghiệm bao gồm các kết quả do người bệnh báo cáo và các chỉ số nhập viện (thời gian nằm viện, thời gian đến liệu pháp toàn thân).
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên ENDURO chứng minh rằng EUS-GE với LAMS giúp phục hồi ăn uống đặc nhanh hơn và không thua kém phẫu thuật tạo thông nối dạ dày-tràng trong việc cần can thiệp lại ngắn hạn ở người bệnh mắc tắc nghẽn đường ra dạ dày ác tính. Khi được thực hiện bởi các đội ngũ có kinh nghiệm, EUS-GE nên được xem xét là phương pháp giảm nhẹ ưu tiên cho người bệnh phù hợp. Việc áp dụng rộng rãi nên đi kèm với đào tạo có cấu trúc, theo dõi kết quả và đánh giá kinh tế để đảm bảo thực hiện an toàn và bền vững.
Kinh phí và đăng ký thử nghiệm
Kinh phí: Hội Ung thư Hà Lan KWF. Đăng ký thử nghiệm: International Clinical Trials Registry Platform NL9592.
Tài liệu tham khảo
van de Pavert YL et al. Nội soi so sánh với phẫu thuật tạo thông nối dạ dày-tiểu tràng trong điều trị giảm nhẹ tắc nghẽn đường ra dạ dày ác tính (ENDURO): một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Oct 5:S2468-1253(25)00209-2. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00209-2. Epub trước khi in. PMID: 41061719.